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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
14. Dezember 2008

Geriatrische Onkologie – State of the Art Die stille Rationierung bei älteren Patienten

Gerhard Ehninger, Universitätsklinikum, Technische Universität Dresden.
Der vielzitierte demografische Wandel ist in vollem Gange, und die Anzahl älterer Menschen wächst von Jahr zu Jahr. Um den überproportionalen Anstieg des Anteils älterer Patienten und die damit verbundene epidemiologische Herausforderung zu meistern, muss an verschiedenen Stellen Aufklärung geleistet werden. Besonders die Situation in der geriatrischen Onkologie und Hämatologie ist durch eine bemerkenswerte Diskrepanz gekennzeichnet: während die Zahl älterer Patienten dramatisch zunimmt, zeigt deren Versorgung deutliche Lücken auf.
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Die Lebenserwartung in Deutschland steigt – auch bei älteren Menschen
Die Berechnung einer statistischen Lebenserwartung von 78 Jahren für einen Mann bezieht sich auf heute Neugeborene. Fakt ist, dass die mittlere statistische Lebenserwartung eines Menschen vom schon erreichten Lebensalter abhängig ist. Nach der aktuellen Sterbetafel des statistischen Bundesamts beläuft sich die Lebenserwartung von heute 60-jährigen Männern auf weitere 20,7 Jahre. 60-jährige Frauen können sogar mit weiteren 24,6 Lebensjahren rechnen. Die Lebenserwartung von heute 65-jährigen Männern liegt bei weiteren 16,9 Lebensjahren, bei 65-jährigen Frauen bei weiteren 20,3 Lebensjahren.1

Krebs ist häufiger im höheren Alter
Mit zunehmender Alterung der Bevölkerung ist auch mit einer weiteren Zunahme des Anteils älterer Krebspatienten zu rechnen. Bis zum Jahr 2030 wird der Anteil der über 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung auf ca. 25-27% ansteigen.2 Das Risiko, an Krebs zu erkranken, ist bei über 65-Jährigen 10mal größer als bei unter 65-Jährigen. Die Inzidenzrate wird für die ab 65-Jährigen mit etwa 2.000/100.000, für die unter 65-Jährigen mit etwa 200/100.000 angegeben. 3,4


Individuelle Risikostratifizierung erforderlich
Das kalendarische Alter eines Patienten alleine sollte kein eigenständiger Einflussfaktor für die Behandlung von bösartigen Erkrankungen sein. Die Situation bei geriatrisch-onkologischen Patienten ist komplexer, da diese trotz gleichen Lebensalters eine äußerst heterogene Gruppe darstellen, die den körperlich und geistig aktiven Senior ebenso einschließt wie den körperlich gebrechlichen oder geistig verwirrten Pflegebedürftigen. Bei der Therapie älterer Krebspatienten ab 65 Jahren sollten daher nicht nur krankheitsspezifische Faktoren berücksichtigt werden; mindestens ebenso wichtig sind hier patientenspezifische Risikofaktoren wie die Art und Zahl der Komorbiditäten oder funktionelle Einschränkungen. Diese korrelieren in vielen Fällen aber weder mit dem Lebensalter noch mit dem Performance-Status. Wichtig bei der Untersuchung älterer Patienten ist aus diesen Gründen ein geriatrisches Assessment. Der Patient wird bezüglich seiner medizinischen, psychosozialen und funktionellen Probleme und Möglichkeiten vom behandelnden Arzt eingeschätzt. Gut evaluiert ist hier zum Beispiel der Barthel-Index. Ziel des Assessments sollte es sein, dem Patienten eine seinen Lebensbedingungen angepasste Therapie anzubieten, die seine Lebensqualität und Lebenserwartung optimiert.

Die Situation älterer Krebspatienten…
Aktuelle Untersuchungen 5 zeigen Defizite in Diagnose und Therapie von älteren Krebspatienten im Vergleich zu jüngeren. Krankheiten werden seltener im Rahmen von Früherkennungsuntersuchungen festgestellt. Krebserkrankungen werden häufiger nicht durch histologische Untersuchungen abgesichert, die definitive Stadieneinteilung ist seltener, und die Behandlung ist häufig unzureichend.

… am Beispiel der chronischen myeloischen
Leukämie (CML):

Die Prognose der CML hat sich wesentlich verbessert, seit mit Imatinib als Goldstandard behandelt wird. Doch die therapeutische Realität sieht vor allem für ältere Patienten anders aus. Ihnen wird eine adäquate Therapie oft vorenthalten. Medizinische Gründe dafür gibt es keine.

Imatinib: gute Wirksamkeit und Verträglichkeit auch bei älteren Patienten
Die Annahme, im höheren Lebensalter sei der Benefit, der durch Imatinib zu erreichen ist, nicht mehr so hoch, ist falsch. Dies belegt eine Studie aus dem vergangenen Jahr.6
In dieser Studie wurden CML-Patienten im Alter von mindestens 70 Jahren mit Imatinib behandelt. Nach 24 Monaten erreichten 82% der Patienten ein komplettes zytogenetisches Ansprechen, 56% ein gutes anhaltendes molekulares Ansprechen. Auch die Verträglichkeit war bei jungen und alten Patienten vergleichbar. Es gibt also keine guten Gründe, älteren Patienten die empfohlene Behandlung mit Imatinib vorzuenthalten. Eine weitere Studie7 belegte, dass ältere Patienten die gleichen Raten für progressionsfreies und Gesamtüberleben nach 3 Jahren wie jüngere Patienten haben (Tab.1). Die BCR-ABL-Transkriptreduktion war zwischen diesen beiden Pa-tientengruppen identisch. 0

Behandlungsrealität: 57% der über 70-Jährigen nicht nach Europäischen Leitlinien therapiert
Eine Untersuchung in Bayern durch J. Hasford8, dass zwar 93% der unter 40-jährigen Frauen Imatinib erhalten, aber nur 48% der Frauen zwischen dem 71. und 80. Lebensjahr. Bei den Männern liegen die Zahlen entsprechend bei 81% und 44% (Tab. 2). Insgesamt erhalten 57% der Patienten, die älter als 70 Jahre sind, nicht den therapeutischen Standard, sondern werden schlicht mit Hydroxyurea (HU) behandelt. Da der Einsatz von Imatinib dem Patienten im Vergleich zu HU evidenzbasierte therapeutische Vorteile gewährt, ist das ein Verschreibungsverhalten, das angesichts der Lebenserwartung dieser Patienten nicht zu vertreten ist. 1
Die GfK HealthCare konnte diese Ergebnisse in mehreren unabhängigen Studien deutschlandweit bestätigen. So zeigte eine Aufgliederung der mit Imatinib bzw. HU therapierten CML-Patienten nach Altersgruppen einen deutlichen Trend bei den niedergelassenen Onkologen/Hämatologen, Patienten in höherem Alter verstärkt mit HU anstelle von Imatinib zu therapieren. In der Altersgruppe der 70 - 79-Jährigen steigt der HU-Anteil auf über 30%, in der Altersgruppe der über 79-Jährigen werden gleich viele Patienten mit Imatinib bzw. HU behandelt (Abb. 1). 2

Fazit
Um einen Behandlungserfolg bestmöglich sicherzustellen, muss die Therapie älterer Patienten dem „biologischen“ und nicht dem chronologischen Alter angepasst werden. Grundlage hierfür ist ein intensiver Dialog und eine sorgfältige Befunderhebung. In jedem Fall müssen auch diese Patienten leitliniengerecht und mit höchster kurativer Perspektive versorgt werden. Es gilt, der therapeutischen Verantwortung dieser großen Patientengruppe gegenüber gerecht zu werden. Am Beispiel der Therapie der CML zeigt sich klar, dass älteren Patienten therapeutische Standards vorenthalten werden. Dies kann als stille Rationierung aufgefasst werden.
3

Quelle: 1. Pressemitteilung des statistischen Bundesamtes vom 22. August 2008 - 304/08
2. Gesundheitsberichterstattung des Bundes, kostenlos herunterzuladen unter: http://www.gbe-bund.de
3. Wedding U., Höffken K. Forum Fokus 2001;05:30-32
4. Krebs in Deutschland 2003-2004. Häufigkeiten und Trends. 6. überarbeitete Auflage. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2008
5. Turner N.J. Harward R A et al. BMJ 1999, 319:309-312
6. Rousselot P. et al., Blood 2007; 110 (11), Abstract 1039, Poster ASH 2007
7. Rosti et al. Haematologica. 2007 98(6):1105
8. Hasford et al. Blood 2007; 110 Abstract 2964


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