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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. Mai 2020 Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom: Wirksame Zweitlinientherapie mit Cabozantinib

Die medikamentöse Therapielandschaft gestaltet sich beim fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom (RCC) sehr komplex. Diverse Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs), Anti-VEGF-Antikörper, mTOR-Inhibitoren, Checkpoint-Inhibitoren und Kombinationen haben die Zulassung für die Behandlung in verschiedenen Therapielinien und in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten erhalten. Bei einem Ipsen-Pressegespräch im Rahmen des Deutschen Krebskongresses wurden die Entscheidungswege in einem Tumorboard diskutiert.
Während über die letzten 10 Jahre die Behandlung des fortgeschrittenen RCC hauptsächlich mit einem TKI begonnen wurde, hat sich die Therapielandschaft mit der Einführung der Checkpoint-Inhibitoren nunmehr in Richtung der Kombination von TKI und Immuntherapie verändert. Mit dem Wechsel in der Erstlinientherapie hat sich die Situation auch für die zweite Therapielinie gewandelt, allerdings sei hier die Datenlage nicht so klar, sagte PD Dr. Philipp Ivanyi, Hannover. Da sich die Studienlage für die Zweitlinientherapie im Wesentlichen auf Daten nach einer Erstlinien-TKI-Therapie stützt, sind die etablierten Zweitlinientherapien nach einer Kombinationstherapie meist off-label. Es stelle sich daher die Frage, wie in der Zweitlinie vorgegangen werden soll, so Ivanyi.
Cabozantinib ist TKI der Wahl für die Zweitlinientherapie
Die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften ESMO, EAU, NCCN und Onkopedia (1-4) geben einheitlich die Therapieempfehlung für Cabozantinib (Cabometyx®) als Standardtherapie bzw. TKI der Wahl in der zweiten Therapielinie. Die Empfehlungen beruhen auf der Überlegenheit von Cabozantinib in allen klinisch relevanten Wirksamkeitsendpunkten, d.h. Gesamtüberleben (OS), progressionsfreies Überleben (PFS) und objektive Ansprechrate (ORR) nach vorangegangener VEGF-gerichteter Therapie (5). In einer Langzeit-Auswertung der Zulassungsstudie METEOR wurde die signifikante Verlängerung des OS bestätigt (6). Mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten wurde ein medianes OS von 21,4 Monaten unter Cabozantinib vs. 17,1 Monaten unter Everolimus festgestellt. Das Risiko zu versterben wurde gegenüber dem mTOR-Inhibitor mit Cabozantinib um 30% signifikant reduziert (HR=0,70; 95%-KI: 0,58-0,85; p=0,0002).

Zudem wurde eine überlegene Wirksamkeit auch im Vergleich zu anderen Monotherapien in der zweiten Therapie-linie mithilfe einer Netzwerk-Metaanalyse gezeigt (7). Im indirekten Vergleich von Daten aus 5 Studien, mit im Wesentlichen vergleichbaren Patientenkollektiven und einem ähnlichen Studiendesign, war die Überlegenheit von Cabozantinib gegenüber Everolimus, Nivolumab, Axitinib und Sorafenib bezüglich des PFS signifikant und hinsichtlich des OS mindestens numerisch überlegen.

Die Entscheidung zur Cabozantinib-Therapie in der zweiten Therapielinie wird auch getragen von Subgruppenanalysen der METEOR-Studie, in denen die Überlegenheit von Cabozantinib für alle untersuchten Kohorten gesehen wurde (5, 6). Zudem bietet die TKI-Therapie eine einfache Anwendung mit individuellen TherapiemanagementMöglichkeiten bei bekanntem Nebenwirkungsprofil.
Entscheidung für die Erstlinientherapie im Patientenfall
Dr. Jozefina Casuscelli, München, stellte einen Fall vor, in dem Cabozantinib nach Versagen der Erstlinienbehandlung mit Pembrolizumab + Axitinib verabreicht wurde. Es handelte sich um einen 62-jährigen Patienten, der sich mit disseminierten pulmonalen und hepatischen Metastasen bei gutem Allgemeinzustand und mit intermediärem Risiko laut IMDC-Score vorstellte. Im Tumorboard wurde sich in der Erstlinie für die Kombination von Immuntherapie und TKI entschieden, da sich laut den Zulassungsstudien damit die Chance auf eine bessere Wirksamkeit in Bezug auf das OS und die ORR im Vergleich zur Therapie mit Nivolumab + Ipilimumab höher darstellt. Die Zweitlinientherapie mit Cabozantinib ist nach Checkpoint-Inhibitor + Axitinib in-label, erklärte Casuscelli, auch wenn die Evidenz derzeit weitgehend fehle. In den aktuellen Leitlinien von ESMO, EAU, NCCN und Onkopedia (1-4) wird Cabozantinib als bevorzugter TKI in der Zweitlinie empfohlen. Zugelassen ist Cabozantinib in der Zweitlinie bei Patienten mit fortgeschrittenem RCC nach vorangegangener VEGF-Therapie (8). Aufgrund der höheren Anzahl an Zielstrukturen, also TKI-Domänen, sei unter Cabozantinib die breitere TKI-Wirksamkeit gegenüber Sunitinib auch nach einer Erstlinien-TKI-Kombinationstherapie zu erwarten, erklärte Casuscelli.


Mit freundlicher Unterstützung der Ipsen Pharma GmbH

Dr. rer. nat. Ine Schmale

Quelle: Pressegespräch „RCC-Tumorboard: Gemeinsam zur individuellen Therapieentscheidung“, DKK, 20.02.2020, Berlin; Veranstalter: Ipsen

Literatur:

(1) https://www.esmo.org/guidelines/genitourinary-cancers/renal-cell-carcinoma/eupdate-renal-cell-carcinoma-treatment-recommendations
(2) EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3
(3) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer, Version 2.2020, August 5, 2019
(4) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/nierenzellkarzinom-hypernephrom/@@guideline/html/index.html#litID0ETWAE
(5) Choueiri TK et al. Lancet Oncol 2016;17:917-27 und Supplementary Appendix.
(6) Motzer RJ et al. BR J Cancer 2018;118:1176-78.
(7) Amzal B et al. PLoS One 2017;12:e0184423.
(8) Fachinformation Cabometyx®, Stand: September 2019.


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