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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
26. April 2021

Fallstudie: Fortgeschrittenes HCC – Vollremission unter Lenvatinib

Viele neue Therapien erweitern zusammen mit den etablierten Verfahren die Behandlungsschemata für Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC). Dazu gehören die Chirurgie, radio-interventionelle Therapien wie die TACE (Transarterielle Chemoembolisation) und systemische Wirkstoffe wie Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und Immuntherapeutika. Der TKI Lenvatinib (Lenvima®) ist zugelassen für die Erstlinientherapie von Patienten mit fortgeschrittenem oder inoperablem HCC (1). Die hier vorgestellte Kasuistik einer Patientin mit Hepatitis-C-Virus (HCV)-bedingtem HCC zeigt unter Lenvatinib einen positiven Verlauf über mehr als 12 Monate. Der Fall weist zudem auf die Chancen für ein Langzeitüberleben von Patienten hin, die interdisziplinär nach multimodalem Therapiekonzept behandelt werden.
 
Die Zulassung von Lenvatinib erfolgte auf Basis der Nicht-Unterlegenheit gegenüber Sorafenib im Gesamtüberleben (OS median 13,6 vs. 12,3 Monate). Gleichzeitig zeigten die Patienten in der Lenvatinib-Kohorte deutliche Vorteile in den sekundären Endpunkten: Im unabhängigen Review gemäß mRECIST (modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) lag das progressionsfreie Überleben mit 7,3 Monaten mehr als doppelt so hoch wie in der Sorafenib-Kohorte mit 3,6 Monaten (p<0,0001). Das Gesamtansprechen war sogar mehr als dreimal so hoch (12,4% unter Sorafenib im Vergleich zu 40,6% unter Lenvatinib; p<0,0001) (2).

Die folgende Kasuistik, die PD Dr. Fabian Finkelmeier, Universitätsklinikum Frankfurt, zur Verfügung gestellt hat, bestätigt diese positiven Studiendaten.

Patientin, 70 Jahre, HCV-HCC

Die 1950 geborene Patientin hat mit Typ-2-Diabetes, koronarer Gefäßerkrankung und Vorhofflimmern gravierende Komorbiditäten. Im Jahr 2005 war bei ihr eine HCV-Infektion festgestellt worden, auf deren Boden sich eine Leberfibrose entwickelte. Die Erstdiagnose HCC wurde im Jahr 2015 gestellt. Es handelte sich um einen singulären Tumorherd (3,3 x 2,8 cm) und somit um das frühe Stadium BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer)-A.

Primärtherapie

Wegen einer dualen Plättchenaggregationshemmung und der vorliegenden Fibrose kam die Patientin zunächst nicht für eine Operation in Frage. Stattdessen erhielt sie 3 Zyklen TACE, woraufhin die intrahepatische Läsion größenregredient war. Nach einer zusätzlichen Mikrowellenablation (MWA) wurde die Patientin in die Nachsorge entlassen und ihr Tumor blieb bis 2019 unauffällig.

In einer Untersuchung im April 2019 wurde in der MRT (Magnetresonanztomographie) dann eine Raumforderung in Segment V entdeckt, die im Oktober 2019 in einer Leberteilresektion entfernt werden konnte (ypT0).

Schneller Progress

Im Januar 2020 zeigte sich in der MRT eine diffus begrenzte Raumforderung, ausgehend vom Rand der ehemaligen Interventionszone im Segment V. Sie umfasste eine großflächige Ausdehnung in Segment VIII und einen umschriebenen, hypervaskularisierten Herd in Segment III subkapsulär (Abb. 1A). Zusätzlich war eine langstreckige Pfortaderthrombose im rechten Leberlappen erkennbar, mit möglicher Infiltration (Abb. 1B). Der ECOG-PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) wurde auf 1 eingestuft. Gemäß den Staging-Kriterien nach BCLC lag Stadium C vor.
 
Abb. 1: MRT der Läsionen in Segment VIII und III der Leber (A) und Pfortaderthrombose (B) im Januar 2020 und komplettes Ansprechen der Läsionen (C) sowie durchflossene Pfortader (D) im September 2020.
MRT der Läsionen
 

Vollremission unter Lenvatinib

Ab Februar 2020 erhielt die Patientin Lenvatinib (12 mg) als systemische Erstlinientherapie. Im Mai 2020 zeigte die MRT bereits eine Regredienz der intrahepatischen Raumforderungen in Segment VIII und III.

Bei der Untersuchung im September wurde das komplette Ansprechen der Läsionen diagnostiziert (Abb. 1C). Die Formation in Segment VIII war regredient und in Segment III nicht mehr nachweisbar. Die Pfortader erschien wieder frei (Abb. 1D). Auch bei der letzten Untersuchung im Februar 2021 war die Patientin weiterhin in Vollremission.

Nebenwirkung: Schilddrüsenunterfunktion

Der Laborbefund zeigte nach 3 Monaten Therapie einen erhöhten TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)-Wert von 52 mlU/l, der eine Hypothyreose anzeigte, die auf die Lenvatinib-Behandlung zurückgeführt wurde. Gleichzeitig klagte die Patientin über Fatigue. Anfängliche Compliance-Schwierigkeiten bei der Einnahme von L-Thyroxin ließen den TSH weiter ansteigen auf 169 mlU/l im Juni 2020. Nach eingehenden Patientengesprächen normalisierten sich die Werte wieder. Seit Oktober 2020 sind keine relevanten Nebenwirkungen mehr verzeichnet.

SARS-CoV-2-Infektion

Im August 2020 infizierte sich die Patientin mit SARS-CoV-2, ohne COVID-19-Symptome zu entwickeln. In dieser Zeit nahm sie Lenvatinib in der ursprünglichen Dosis weiter ein.

Fazit

Die Patientin nimmt seit mehr als einem Jahr ohne ernste Nebenwirkungen Lenvatinib ein. Sie befand sich im Februar 2021 schon seit 5 Monaten in Vollremission. Aufgrund der multimodalen Behandlung hat die Patientin mittlerweile einen 5 Jahre seit Erstdiagnose andauernden Langzeitverlauf. Dr. Finkelmeier betonte die Notwendigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit, besonders beim HCC: „Wegen unterschiedlicher Therapieoptionen aus den einzelnen Fachrichtungen, die zu verschiedenen Behandlungszeitpunkten infrage kommen können, sollte es beim HCC der Standard sein, die Patienten in einem interdisziplinären Tumorboard zu besprechen.“
 
 

Experten-Kommentar

Interview mit PD Dr. Fabian Finkelmeier, Universitätsklinikum Frankfurt
 
Fabian Finkelmeier
Fabian Finkelmeier

Würden Sie sagen, dass das gute Ansprechen der Patientin auf Lenvatinib ein typischer Verlauf ist?
Aus unserer Sicht bestätigt die Realität der klinischen Praxis die Studiendaten von Lenvatinib. Auch unter Sorafenib haben wir teilweise Patienten mit gutem Ansprechen gehabt, unter Lenvatinib scheint die primäre Ansprechrate bei den bisher behandelten Patienten etwas höher.
 
Warum Lenvatinib in der Erstlinie und welche Optionen in der Sequenz hat die Patientin noch, wenn es zum Progress kommt?
Es gilt zu bedenken, dass Sorafenib eine sehr breite Zulassung für das gesamte fortgeschrittene HCC hat. Lenvatinib – welches bislang nur für die Erstlinie zugelassen ist – ist daher eine gute Firstline-Option mit höheren Ansprechraten und einem etwas anderen Nebenwirkungsprofil. Inzwischen gibt es auch weitere systemische Therapieoptionen, wie das Cabozantinib mit nachgewiesener Wirksamkeit für die Zweit- und sogar die Drittlinie nach einer vorherigen Sorafenib-Therapie. Bei einem AFP (α-Fetoprotein) über 400 ng/ml käme in der Zweit- oder Drittlinie nach vorheriger Behandlung mit Sorafenib auch Ramucirumab noch in Frage. In unserem Fall hat die Patientin ihren ers-ten TKI Lenvatinib sehr gut vertragen. Somit hat sie auch bei Progress noch Folgetherapieoptionen.
 
TKI, das bedeutet auch immer Nebenwirkungen: Wie stand es darum bei der Patientin?
Die Patientin hier hatte eigentlich keine subjektiven Nebenwirkungen. Was wir gesehen haben, war eine Veränderung der Schilddrüsenfunktion. Klinisch war die Patientin allerdings eher indolent. Eine Schilddrüsenunterfunktion haben wir beim Lenvatinib schon mehrfach beobachtet. In der Zulassungsstudie ist sie mit 16% auch nicht so selten geschildert. Mit einer L-Thyroxin-Gabe haben wir das zügig in den Griff bekommen, woraufhin die Patientin sich auch subjektiv besser gefühlt hat. Aktuell ist die Patientin sehr fit, mit einem ECOG-PS zwischen 0 und 1 und einer normalen Leberfunktion, Stadium Child A.
 
Die Patientin hat unter Lenvatinib auch eine SARS-CoV-2-Infektion über-standen. Welche Empfehlungen gibt es hier für die medizinische Versorgung?
Die Patientin in unserem Fall hat ihre Corona-Infektion im Ausland durchgemacht und Lenvatinib einfach weiter genommen. Es gibt bislang keine diesbezügliche Empfehlung für die TKI-Therapie. Gerade mit einem TKI wie Lenvatinib, der zuhause eingenommen werden kann, muss man eigentlich nichts am Behandlungsschema ändern. Hätte sie zugehörige Krankheitssymptome entwickelt, dann hätte ich als Onkologe wohl zu einem Pausieren geraten bis zur Erholung nach der Infektion.

Vielen Dank für das Gespräch!

Das Interview führte
Dr. rer. nat. Johanna Heuveling

Dr. rer. nat. Johanna Heuveling
 
Mit freundlicher Unterstützung der Eisai GmbH
Literatur:

(1) Fachinformation Lenvima®, Stand: Dezember 2020.
(2) Kudo M et al. Lancet 2018;391:1163-73.


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