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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
01. September 2020
Seite 3/8

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Klassifikation und Prognosefaktoren

Die Klassifikation der IMWG bietet eine gute Differenzierung zwischen MGUS, SMM (asymptomatischem) und symptomatischem bzw. behandlungsbedürftigen MM. Während bei asymptomatischem MM keine erkennbaren Organschäden vorliegen (definiert entsprechend der CRAB-Kriterien), ist das symptomatische MM durch die Manifestation mindestens eines CRAB-Kriteriums definiert. Neben den CRAB-Kriterien wurden durch die IMWG weitere „Myelom-definierende Risikofaktoren“ aufgezeigt (KM-Infiltration > 60%, freie Leichtketten (FLCs) κ/λ-Ratio > 100 oder > 1 fokale Läsion im MRT). Der Nachweis einer Organ-AL-Amyloidose, Immundefizienz (z.B. > 2 Infektepisoden pro Jahr) und einer erhöhten symptomatischen Plasmaviskosität stellen ebenfalls Behandlungsindikationen dar (Tab. 2).
 
Die ISS-Klassifikation wurde für das symptomatische MM 2005 von Greipp evaluiert (56). Sie basiert auf einfach zu bestimmenden Parametern (β2-MG und Albumin) und erlaubt eine Einteilung in 3 Prognose-Gruppen. Ein erhöhtes β2-MG alleine stellt keine Behandlungsindikation dar. Es kann aber bei einem ansonsten asymptomatischen Patienten mit monoklonalem Paraprotein ein früher Hinweis auf eine gestörte Nierenfunktion sein, was Anlass für engmaschigere Beobachtung geben sollte.
 
Die revised-ISS (R-ISS)-Klassifikation beruht auf der Integration der ISS-Prognosefaktoren mit erhöhter Laktatdehydrogenase (LDH) und ungünstiger Zytogenetik in 3 Risikogruppen. Berücksichtigt werden: die ISS-Klassifikation, die in der Interphase-Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung nach CD138-Plasmazell-Separation festgestellten chromosomalen Aberrationen (CA) und der Serumspiegel der LDH. Die prognostische Wertigkeit des daraus resultierenden revidierten ISS(R-ISS) wurde anhand von gepoolten Daten von 4.445 Patienten mit neu diagnostiziertem MM evaluiert. Mit dem Algorithmus lassen sich 3 Gruppen definieren (Tab. 3) (28).
 
Tab. 3: Durie-Salmon, ISS- und R-ISS-Klassifikationen (mod. nach (15, 17, 21)). HR-ZG=Hochrisiko-Zytogenetik, MG=Mikroglobulin, LDH=Laktatdehydrogenase
Durie-Salmon, ISS- und R-ISS-Klassifikationen

Eine Albuminurie kann ein Zeichen für eine AL-Amyloidose sein; diese Diagnose sollte umgehend gesichert und frühzeitig behandelt werden (Tab. 1+2) (57, 58).
 
Da viele Prognoseparameter vor der Verfügbarkeit neuer Substanzen entwickelt wurden, werden neue Prognoseparameter und die Überprüfung der Wertigkeit bekannter bzw. die Integration dieser mit neuen Risikofaktoren untersucht (Tab. 2); insbesondere spielt der Nachweis bzw. das Fehlen einer MRD eine zunehmende Rolle (59).

Wann sollte ein Myelom-Patient behandelt werden?

Vorstufen eines MM, d.h. MGUS (Progressionsrate zum MM 1%/Jahr) und Nicht-Hochrisiko-SMM (Transformationsrate in MM 10%/Jahr), werden außerhalb von klinischen Studien üblicherweise keiner spezifischen Therapie zugeführt. Ausnahmen sind MGRS, Polyneuropathie bei MGUS/SMM, die nicht durch andere häufige Ursachen (z.B. Diabetes- oder Alkohol-induziert) oder AL-Amyloidosen, die typischerweise mit MGUS/SMM-Kriterien einhergehen (18, 57, 60, 61). Die Indikation zur Therapie des MM wird mit Hilfe der CRAB-Kriterien gestellt; sie ist an das Vorliegen von Krankheitssymptomen (Hyperkalzämie, Anämie, Nierenversagen, Knochenläsionen), sog. „Endorganschäden“, geknüpft. Die IMWG hat neben den CRAB-Kriterien zusätzliche SLIM-CRAB-Kriterien definiert, die bei Hochrisiko-SMM-Patienten einen früheren Therapiebeginn erlauben, auch wenn CRAB-Kriterien noch nicht erfüllt sind. Ein Abwarten ist dann angebracht, wenn das SMM keine Hochrisikokriterien aufweist. Beim Vorliegen von Biomarkern, die auf ein MM mit hohem Progressionsrisiko hinweisen und ein baldiges Erreichen (> 80% in 2 Jahren) der CRAB-Kriterien wahrscheinlich machen, ist ein Therapiebeginn indiziert. Obengenannte IMWG-Kriterien, „myeloma defining events“ oder SLIM-CRAB-Kriterien, sind:
 
•          eine Knochenmarkinfiltration durch klonale Plasmazellen > 60%,
•          Involved/uninvolved Leichtketten-Ratio > 100,
•          MRT: Nachweis von > 1 Läsion von mindestens > 5 mm Durchmesser (Tab. 2) (18, 20).
 
Die SLIM-CRAB-Kriterien haben vermehrt zur Durchführung von Kernspintomographien geführt und verteuern die Diagnostik. Zur Befundung der Kernspintomographien ist spezielle Expertise nötig, da in der Myelomdiagnostik mittels MRT Läsionen gesucht werden, deren Definition eher unscharf ist. Sichtbar im MRT sind diffuse oder lokale Ansammlungen von Zellen, keine lytischen Veränderungen am Knochen. Ergänzend sollte eine CT durchgeführt werden, um Frühformen der Knochendestruktion zu erkennen. Bei unklaren CT- oder MRT-Befunden kann oft abgewartet werden. Entwickeln sich neue, oder vergrößern sich Herde in der Bildgebung, ist ein progredientes MM sehr wahrscheinlich. Drängt eine Therapieentscheidung bei unklaren Befunden der Bildgebung, ist eine Punktion der Läsion zu erwägen (Abb. 1).
 
Die Therapie orientiert sich am Allgemeinzustand des Patienten, der Organfunktion, Komorbidität und am biologischen Alter, mehr als nur am numerischen Alter der Patienten (54, 55, 62-67). In der Regel können Patienten bis zu einem Lebensalter von 70-75 Jahren und mit gutem Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status 0-1) eine intensive Therapie erhalten (66). Diese beginnt mit einer Induktionstherapie, gefolgt z.B. von einer Hochdosistherapie mit autoSCT. Grundsätzlich sollten bei allen Patienten die Therapieoptionen individuell und möglichst mittels Patienten-Fitness-Assessment und in einer interdisziplinären Myelom-Konferenz diskutiert und festgelegt werden (54, 55, 62-64, 68). Bezüglich der Frage, ob ein Patient für eine Transplantation in Frage kommt oder nicht, ist eine sorgfältige Abstimmung zwischen niedergelassenem Onkologen und Klinikärzten wichtig. Sind Melphalan-haltige Protokolle (VMP, MPT, Daratumumab-VMP u.a.) erst einmal gestartet, kann – aufgrund der Stammzelltoxizität des Melphalans – die Mobilisierung von Stammzellen eingeschränkt und eine Transplantationsoption gefährdet sein.
 

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