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Imfinzi NSCLC
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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
01. September 2020
Seite 2/8


Skelettdiagnostik
In Deutschland ist eine Osteo-CT (Ganzkörper(GK)-CT) zur Skelettbeurteilung Standard; sie ermöglicht einen verlässlichen Überblick über den gesamten Knochenstatus. GK-CT und GK-Kernspintomographie (MRT) sind der konventionellen Skelettradiologie nach Pariser Schema deutlich überlegen (32, 33). Diese weist eine geringe Sensitivität auf und wird deshalb nicht mehr empfohlen. Die CT-Untersuchung stellt somit den zeitgemäßen, sensitiven und Therapie-implizierenden Standard dar.
 
Bei der Klärung der Frage, ob ein Hochrisiko-SMM behandelt werden soll, spielt die MRT in den Vorgaben der IMWG zur Diagnose eine zentrale Rolle (1, 21, 22, 24, 33-37). Darüber hinaus ist die MRT zur Abklärung einer neurologischen Symptomatik oder von lumbalgiformen Rückenschmerzen hilfreich, um paravertebrale oder intraspinale Weichteilmanifestationen sensitiv festzustellen. Diese können zu rückenmarknahen Läsionen mit resultierendem Querschnittsyndrom führen.
 
Die PET-CT gehört in Deutschland noch nicht zur Routinediagnostik, auch wenn sie für bestimmte Patientengruppen (z.B. bei extramedullärer (EM) Myelom-Manifestation) nützliche Informationen zur primären Krankheitsaktivität und Qualität des Ansprechens liefern kann (Abb. 1) (1, 24, 34, 36, 38). Die Skelettszintigraphie zur Ausbreitungsdiagnostik ist beim MM obsolet.
 
Abb. 1: Algorithmus zur Knochen-/Skelett-Diagnostik beim MM (mod. nach (9, 11)). RTx=Bestrahlung
Algorithmus zur Knochen-/Skelett-Diagnostik

Organdiagnostik
Eine funktionelle Prüfung der Organsysteme (z.B. Nierenfunktion, EKG + Echokardiographie zur Beurteilung der Links- bzw. Rechtsherzfunktion vor Chemotherapie, Lungenfunktion) und ggf. eine weitere bildgebende Diagnostik sind Standard. Die Nierenfunktion sollte nicht mehr alleine auf Basis des Serum-Kreatinin-Werts bewertet werden; zuverlässiger sind die berechnete glomeruläre Filtrationsrate (GFR; MDRD- oder Cockcroft-Gault-Formel) (39) und die Proteinuriediagnostik. Nach den IMWG-Empfehlungen stellt ein Abfall der GFR < 40 ml/min ebenfalls ein CRAB-Kriterium (CRAB: Hyperkalzämie, Myelom-bedingte Einschränkung der Nierenfunktion, Anämie, Knochenveränderungen) (40) – und damit eine Behandlungsindikation dar (Tab. 2).
 
Tab. 2: Diagnosekriterien des MM (mod. nach (9, 10, 24, 25)). PCs=Plasmazellen, SFLC=Freie Leichtketten im Serum
Diagnosekriterien des MM

Molekularzytogenetische (FISH-) Analysen
Patienten sollten vor Beginn der Behandlung einer FISH-basierten zytogenetischen Untersuchung zugeführt werden. Die FISH-Analyse (typischerweise an angereicherten Myelom-Zellen aus dem Knochenmark) hat einen hohen prognostischen Stellenwert. Insbesondere können Patienten mit einer Translokation t(4;14), t(14;16), t(14;20) oder einer Deletion del(17p) einer Hochrisikogruppe (ca. 25% aller neu diagnostizierten Patienten mit MM) zugeordnet werden (25, 41-45). Der Krankheitsverlauf dieser Patienten ist oft gekennzeichnet durch kurze Remissionszeiten und ein verkürztes Gesamtüberleben im Vergleich zu Patienten, die diese zytogenetischen Aberrationen nicht aufweisen (Standardrisiko). Die prognostische Aussagekraft von zytogenetischen Aberrationen kann durch eine Kombination mit dem ISS-Stadium verbessert werden (25, 28, 42, 46). Während die Aberrationen t(4;14), t(14;16), t(14;20) oder del(17p) als Hochrisiko-Veränderungen etabliert sind und bei allen Patienten bei Diagnosestellung untersucht werden sollten, sind auch andere, wie Aberration des Chromosoms 1 (z.B. +1q21), ungünstig. Aktuelle Studien zeigen, dass Patienten mit einer zytogenetischen Hochrisiko-Konstellation vom frühen Einsatz von Substanzen wie Bortezomib, Lenalidomid oder auch Carfilzomib und Daratumumab profitieren können (2, 3, 45, 47-49). Für jüngere, fitte und noch responsible MM-Patienten mit einer 17p-Deletion/Hochrisiko-Zytogenetik kann eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) erwogen werden (50-53). Auch scheint eine Langzeit-/Dauertherapie mit Bortezomib-haltigen Regimen die Prognose für del(17p)-Patienten zu verbessern. Aufgrund der Verfügbarkeit neuer Substanzen ist auch bei älteren Patienten eine molekularzytogenetische Analyse sinnvoll (Tab. 1) (1, 4, 19, 47, 54, 55).
 

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