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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
19. Juni 2006

Dreh- und Angelpunkt sind die Kommunikation und die suffiziente schmerztherapeutische Versorgung

Umgang mit palliativ-/onkologisch behandelten Patienten
Spezielle Aspekte der onkologisch-palliativmedizinischen Versorgung diskutierten Dr. Klaus Reckinger aus Herne und der bekannte norwegische Palliativmediziner Prof. Stein Husebo aus Bergen während eines Grünenthal-Symposiums im Rahmen des Deutschen Krebskongresses 2006 in Berlin. Im Zentrum standen die individuelle Aufklärung und die Patientenautonomie sowie Kommunikation und ethischer Umgang. Muss eine Aufklärung immer und zu jedem Zeitpunkt vollständig erfolgen? Wie geht man um mit dem mutmaßlichen Willen der Patienten, die sich in einer Phase befinden, in der sie dem Chaos der Gefühle unterlegen sind? Und wie kann ein Arzt im heutigen Klinikalltag ein intensives Gespräch mit sterbenden Patienten führen?
Patientenwille
Ein wichtiger Aspekt ist der mutmaßliche Wille des Patienten. „Wir würden es uns zu einfach machen, wenn wir einfache Aussagen wie ‘meine Mutter wollte nie an Apparaten sterben’ als ausreichend ansehen würden,“ sagte Reckinger. Das Selbe gilt für Patienten, die zum Beispiel sagen, dass sie jede weitere Therapie ablehnen. Es gibt Phasen, in denen die Patienten dem Chaos der Gefühle unterlegen sind und diese Phasen müssen in die Beurteilung dessen, was der Patient sagt, mit einbezogen werden. Rund 30 bis 40% der Palliativpatienten haben eine relevante psychosomatische Co-Morbidität, in erster Linie Angst und Depression.

Hoffnung
„Wir müssen uns auch Gedanken darüber machen, wie wir mit der Hoffnung der Patienten umgehen. Für fast alle Patienten (86%), die gefragt wurden, was der Hauptgrund für sie war, einer palliativen Chemotherapie zuzustimmen, war es die Hoffnung geheilt zu werden“. Reckinger weiter: „Wir können davon ausgehen, dass fast alle unsere Patienten diese Hoffnung in sich tragen, auch wenn sie irrational ist. Sie tragen den tiefen Wunsch in sich, es könnte morgen der ganze Spuk vorbei sein“.

Spiritualität
Wichtig ist auch die Auseinandersetzung mit der Spiritualität, die eine Quelle von Kraft, aber auch Verursacher von Schuld oder Angst sein kann. Spiritualität ist ein Begriff, der für Mediziner oft sehr schwer zu fassen ist und auch nicht gleich zu setzen ist mit Religiosität. Spiritualität wird von den Patienten ganz selten thematisiert. „Wir müssen genau hinhören, wenn wir erfassen wollten, dass der Patient ein Bedürfnis nach Spiritualität hat“. Patienten reden nach Erfahrung von Reckinger in dieser Situation oft von Symbolen – z.B. Erinnerung an eine Urlaubsreise oder die Bemerkung „das war heute ein wunderschöner Sonnenuntergang“. Reckinger warnte jedoch eindringlich davor, damit analytisch umzugehen („aha, Sie wollen jetzt über Spiritualität reden“). Das würde die Kommunikation sicher nicht fördern.

Gesprächsführung
Wenn man Gespräche in schwierigen Situationen führt, sollte man in die Gespräche immer gut vorbereitet hineingehen und sich vorher überlegen, in welcher Umgebung das Gespräch stattfinden soll. Laut Husebo ist die Mindestanforderung ein Gesprächszimmer im Krankenhaus, um mit Patienten über sensible Themen sprechen zu können. Ärzte sollten nicht mit den Angehörigen sprechen, wenn der Patient nicht dabei ist. Bewährt hat es sich, eine Krankenschwester zu Gesprächen mit mitzunehmen. Der Patient weiß, er kann später mit ihr noch einmal reden, da er oft nur einen Bruchteil beim ersten Mal verstanden hat.
Im Patientengespräch müssen Fachinformationen vermittelt, aber auch Emotionen wahrgenommen werden. Wird der Patient traurig und in sich gekehrt, so hat er die Ebene gewechselt und alles, was der Arzt dann sagt, kommt bei ihm nicht mehr an. Hilfreich in solchen Situationen ist, einen späteren Gesprächstermin festzulegen. Wer solche Verbindlichkeiten eingeht, sollte sie auch unbedingt einhalten, sonst kommt es unvermeidlich zu einem sehr schweren Bruch.
Die Qualität des Gespräches ist nicht eine Frage der Ausdehnung, sondern der Intensität – so das Zitat der Palliativmedizinerin Saunders, die letztes Jahr verstorben ist. Die größte kommunikative Herausforderung für den Arzt liegt darin, dass er nicht weiß, ob sich der Patient über seine Situation im Klaren ist. Husebo berichtete, dass er viel offener mit schwierigen Fragen geworden ist – z.B. „wollen Sie über Ihre letzte Zeit reden“. Die meisten Patienten würden diese Frage mit ja beantworten. Aber nur ein Bruchteil der Ärzte stellt sie.
Husebo riet genau zuzuhören, wenn Patienten über aktive Sterbehilfe sprechen. Es würde viele Kollegen geben, die behaupten: Meine Patienten sprechen nie darüber. Husebo: „Da kann ich nur sagen: schwerhörig“.
Während es in der Schmerztherapie große Fortschritte gegeben hat, hapert es bei der Kommunikation, sagte Husebo. Hier findet sehr wenig Ausbildung statt und es bestehen Verunsicherungen auf Seiten der Ärzte. Auch der Selbsterhaltungstrieb („Ich, der Aufklärer, will nicht sterben“) hemmt uns in der Kommunikation mit den Patienten, so Husebo.

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