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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
20. September 2004

Die operative Therapie des Zervixkarzinoms

Peter Hillemanns, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Jena
Das Zervixkarzinom ist das zweithäufigste Malignom der Frau mit fast 500.000 Neuerkrankungen pro Jahr weltweit. In Deutschland steht das Zervixkarzinom an 8. Stelle und das Robert-Koch-Institut gibt ca. 7000 Neuerkrankungsfälle für das Jahr 2002 an. Die Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland zeigt einen rückläufigen Trend bis Mitte der 80er Jahre und ist seitdem annähernd konstant. Ein ähnlicher Verlauf ist auch in den USA zu beobachten. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate mit 64% (Tumorregister München) blieb während der letzten Jahrzehnte nahezu unverändert.
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Grundsätzlich stehen in der Behandlung des Zervixkarzinoms verschiedene Therapiemodalitäten wie Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie sowie die simultane oder sequentielle Kombination der Methoden zur Verfügung. Die alleinige operative Therapie des invasiven Zervixkarzinoms ist in Frühstadien die Therapie der Wahl. Bei fortgeschrittenen Karzinomen oder reduziertem Allgemeinzustand ist die primäre Radiotherapie ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie vorzuziehen. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass nur die primäre operative Therapie ein histopathologisches Staging (Laparoskopie/ Laparotomie) ermöglicht, um einen Befall der pelvinen bzw. paraaortalen Lymphknoten oder der Nachbarorgane auszuschließen. Die extrapelvine Transposition der Ovarien kann bei prämenopausalen Patientinnen in über 50% die Radiokastration verhindern (ISHI 2001). 0

Mikrokarzinom der Cervix uteri

In den letzten 25 Jahren zeigte sich eine erstaunliche Zunahme des mikroinvasiven Zervixkarzinoms von unter 10% auf über 20% mit Abnahme der FIGO-II-Stadien (Tumorregister München) (Abb. 1). Die Diagnose basiert auf der histologischen Untersuchung des Konus, der die gesamte Läsion erfassen muss. In rund 4% ist bei Konisation mit einem Mikrokarzinom zu rechnen. Die zytologische Treffsicherheit wie auch die kolposkopische Vorhersagekraft eines mikroinvasiven Zervixkarzinoms ist nur mäßig. Entscheidend für die operative Therapie ist die schwierige histologische Stadieneinteilung v.a. in Bezug auf die prognostisch relevante Lymphgefäßinfiltration. Nur bei im Gesunden verlaufenden Resektionsrändern ist eine definitive Stadieneinteilung möglich und darf die Diagnose eines frühinvasiven Zervixkarzinoms gestellt werden. So fand sich in 60% bei Konisation non in sano in einer daraufhin indizierten Hysterektomie noch restliches Tumorgewebe [Sedlis, 1979 #2760; Creasman, 1985 #692; Jones, 1993 #1480].
Bei einer Infiltrationstiefe von < 3mm muss mit einem Rezidiv in 1%, ein Lymphknotenbefall in 0,6% gerechnet werden. Bei einer Infiltrationstiefe von 3,1 bis 5mm liegt das Risiko für ein Rezidiv bei 5% und für einen Lymphknotenbefall bei bis zu 6%. Die lymphovaskuläre Infiltration stellt einen Risikofaktor dar, der mit einer erhöhten Rezidivrate assoziiert ist. Die Therapie der Wahl im Stadium FIGO IA1 ohne Nachweis von lymphovaskulärer Infiltration, besteht bei Kinderwunsch in der Konisation mit Resektion in sano (Abb.2). Alternativ kann die einfache Hysterektomie erfolgen. Im Stadium FIGO IA2 und hohem Rezidivrisiko mit Nachweis von lymphovaskulärer Infiltration ist die radikale Hysterektomie (nach Wertheim bzw. Piver 2, nach Schauta) mit pelviner Lymphonodektomie (offen, laparoskopisch) indiziert. Bei niedrigem Rezidivrisiko, basierend auf korrekter histologischer Diagnostik, ist eine einfache Hysterektomie vertretbar.
Die Wertigkeit einer radikalen Trachelektomie mit endoskopischer pelviner Lymphonodektomie nach DARGENT bei bestehendem Kinderwunsch wird derzeit unter Studienbedingungen evaluiert. Die Konzeptionsraten nach diesem Eingriff werden mit 40-70% angegeben.
Insbesondere bei organerhaltendem Verfahren sollte in der Nachsorge neben einer gynäkologischen Untersuchung mit Zytologie und Kolposkopie auch ein High-Risk HPV-DNA-Test abgenommen werden. Obgleich für das Mikrokarzinom keine Literatur vorliegt, kann diese Empfehlung aufgrund der Analogie mit HPV und CIN erfolgen: ein negativer HPV-DNA-Test schließt eine Persistenz bzw. ein Rezidiv mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. 1 2

Stadium FIGO IB

Die radikale Hysterektomie stellt die Therapie der Wahl dar. Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen bei 80-90%. Da in 10-30% pelvine Lymphknotenmetastasen gefunden werden, ist die pelvine Lymphonodektomie obligat. In Abhängigkeit vom Befall der pelvinen Lymphknoten, von der Tumorgröße, sowie histopathologischen Kriterien ist die paraaortale Lymphonodektomie indiziert. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung von verdächtigen pelvinen oder Iliaca-communis-Lymphknoten dient als Basis für die Entscheidung zur paraortalen Lymphonodektomie. Von einigen Autoren wird letztere auch routinemäßig durchgeführt. Das Konzept der Sentinel-Lymphonodektomie wird auch beim Zervixkarzinom evaluiert. Die Lokalisation des/der Sentinel-Lymphknoten variiert erheblich. Die gesamte Detektionsrate des Sentinel-Lymphknotens wird mit 92-100% angegeben bei einer Sensitivität von 75-90%, basierend jedoch auf bisher relativ kleinen Patientenzahlen. Bezüglich der Radikalität der Hysterektomie (Piver 2 versus Piver 3) ist in bisherigen Studien keine Prognoseverbesserung dokumentiert (Landoni 2001, Mechalas 2002, Zola 2002). Allerdings nimmt die perioperative Komplikationsrate deutlich zu.
Für Tumoren unter 2cm kann bei dringendem Kinderwunsch innerhalb von Studien eine radikale Trachelektomie mit pelviner Lymphonodektomie vorgenommen werden (keine Hämangiosis, keine ausgeprägte Lymphangiosis).
In erfahrenen Händen kann alternativ zur offenen radikalen Hysterektomie die laparoskopisch assistierte vaginale radikale Hysterektomie (LAVRH) im Stadium FIGO IB mit kleinem Zervixkarzinom erfolgen. Bei der Zufallsdiagnose eines Zervixkarzinomes FIGO IB nach einfacher Hysterektomie ist eine Nachbehandlung erforderlich, da ansonsten das Rezidivrisiko bei 60% liegt. Alternativ zur Strahlentherapie ist eine erneute Operation mit Resektion der oberen Vagina, der Parametrien, sowie eine pelvine Lymphonodektomie notwendig.
Auch Patientinnen mit einem klinisch auf die Zervix beschränkten großen Tumor mit > 4cm sollten einem operativen Staging zugeführt werden. In der Studie von Benedetti-Panici zeigt eine neoadjuvante Chemotherapie eine Verbesserung der Operabilität und der onkologischen Erfolgsraten (Benedetti-Panici 2002). Operation und primäre Radiotherapie führen zu vergleichbaren onkologischen Therapieergebnissen. Die Radiochemotherapie ist jedoch nach vorliegenden Studien der alleinigen Radiatio überlegen. Operation und adjuvante Radio(chemo)therapie gehen mit erhöhter Nebenwirkungsrate einher.

Stadium FIGO II

Durch eine radikale Hysterektomie werden bei diesem Stadium 5-Jahres-Überlebensraten von 70-80% erreicht. Die radikale Hysterektomie wird bezüglich ihrer Ausdehnung gemäß Piver-Klasse 2 oder 3 durchgeführt (Abb. 3). In manchen Fällen kann die subepitheliale vaginale Ausbreitung durch die kolposkopische präoperative Untersuchung nur inadäquat erfasst werden. Die paraaortale Lymphonodektomie wird von einigen Autoren routinemäßig durchgeführt, da ein Befall in 8-17% dokumentiert ist. Andere empfehlen ein individualisiertes Vorgehen in Abhängikeit vom pelvinen Lymphknotenbefall.
Im klinischen Zervixkarzinomstadium FIGO IIB mit Verdacht auf parametranen Befall sollte ein primäres operatives Staging erfolgen zur besseren Beurteilbarkeit der Ausdehnung im kleinen Becken, der eventuellen Vermeidung einer Kastration bei prämenopausalen Patientinnen sowie einer eventuell geringeren Beeinträchtigung der Sexualfunktion bei alleiniger operativer Therapie. Durch eine radikale Hysterektomie werden 5-Jahres-Überlebensraten von 60-70% erreicht und paraaortale Lymphknotenmetastasen finden sich in 14-29%. Aufgrund der derzeitigen Studienlage ist nicht bekannt, ob eine primäre Radiochemotherapie eine bessere Option als eine Operation mit adjuvanter Radiochemotherapie darstellt. Letztere ist jedoch mit einer erhöhten Morbilität assoziiert.

Bei den fortgeschrittenen Stadien des Zervixkarzinoms IIIA/B bzw. IVA/B ist ein individuelles, in der Regel multimodales Vorgehen notwendig. Auch in diesen Stadien ist häufig eine Staginglaparotomie oder -laparoskopie mit/ohne Scalenusbiopsie sinnvoll. Bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum und bei gegebener Operabilität kann in seltenen Fällen eine vordere und/oder hintere Exenteration als Form der radikalen Tumorchirurgie angewendet werden. Im Allgemeinen ist jedoch die primäre Radiochemotherapie die Therapie der Wahl. Bei Fernmetastasierung wird unter palliativen Aspekten therapiert. Allerdings ist auf die mäßige und meistens nur kurzfristige Wirksamkeit der Chemotherapie beim fortgeschrittenen Zervixkarzinom hinzuweisen. 3 4

Literatur beim Verfasser

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