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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
07. November 2004

Diagnostik und Besonderheiten des Fatigue-Syndroms

Jens U. Rüffer, Deutsche Fatigue Gesellschaft, Köln
Eine Fatiguebelastung – eine übermäßige Erschöpfung – kann Ausdruck verschiedener somatischer oder psychiatrischer Erkrankungen sein. Unter physiologischen Bedingungen wird eine Erschöpfung nach extremer körperlicher oder geistiger Anstrengung als normal und angenehm empfunden. Als Krankheitssymptom tritt sie ohne vorherige Anstrengung auf und verschwindet auch nach ausreichender Erholungszeit nicht. Im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen hat die pathologische Ermüdbarkeit in letzter Zeit an Bedeutung gewonnen (4). Auf diesen Zusammenhang, Krebs und Fatigue, soll im Weiteren eingegangen werden.
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Fatigue bezeichnet ein Gefühl von körperlicher und geistiger Müdigkeit, das mit reduzierten Energiereserven und Muskelkraft einhergeht. Fatigue kann unter verschiedenen Bedingungen und zu jedem Zeitpunkt während und auch nach Therapie auftreten. Fatigue interferiert mit wichtigen Aspekten des täglichen Lebens und kann somit einen stark negativen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen haben. Obwohl inzwischen gut untersuchte Korrelationen zwischen biologischen Faktoren und Fatigue sowie differentialdiagnostische Beschreibungen zwischen Depression und Fatigue (14) existieren, sind die Ursachen und Auswirkungen von tumorbedingter Fatigue erst in Ansätzen verstanden.
Die Prävalenz von Fatigue in der Normalbevölkerung wird mit 11-45% angegeben (9). Die unterschiedlichen Angaben beruhen auf der Art der Erhebungsmethode und verschiedener zu Grunde liegender Definitionen von Zeitspannen, ab denen vom Vorliegen einer pathologischen Fatigue gesprochen wird. Obwohl mit dem Alter der Anteil der betroffenen Bevölkerung zunimmt und Frauen geringfügig häufiger betroffen sind, gibt es kein klar prädisponierendes Risikoprofil. Zur Zeit gibt es noch keine Untersuchung über die mittlere Dauer der Fatiguesymptomatik in der Normalbevölkerung. 0

Diagnose der Fatigue-Erkrankung
Schon in den Anfängen der Lebensqualitätsforschung wurde die Bedeutung der Tumorerschöpfung erkannt. Dem wurde durch eine Integration einer eigenständigen Dimension Fatigue innerhalb des Konstrukts eines Lebensqualitätsfragebogens Rechnung getragen. In den letzten Jahren allerdings stellte sich heraus, dass die Tumorerschöpfung eines der zentralen Symptome einer Tumorerkrankung ist, das die Lebensqualität der Patienten und den Verlauf einer Krebserkrankung beeinflussen kann. Diese Erkenntnis hat einen Prozess der Entwicklung von Fragebögen, die allein auf die Erfassung von Fatigue abzielen, in Gang gesetzt. Mittlerweile liegen Erhebungsinstrumente zur Erfassung von Fatigue vor, die in Studien eingesetzt werden können (3, 7, 10, 13). Da es sich bei Fatigue um ein Symptom handelt, dessen zu Grunde liegenden Ursachen nur unzureichend bekannt sind, beruht die Diagnose bisher auf der subjektiven Einschätzung des Patienten einerseits, dem Vorliegen einer bestimmten Symptomkonstellation und dem Ausschluss möglicher organischer Ursachen andererseits. Zu den allgemein bekannten organischen Ursachen gehören Stoffwechselstörungen, Anämie und ein Tumorrezidiv. Nach Ausschluss dieser Möglichkeiten kann an Hand der Symptomcheckliste der Fatigue Coalition die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Fatiguesyndoms geprüft werden (5) (Tabelle 1).
Ergänzt wird diese Diagnostik durch die Eigeneinschätzung der Patienten an Hand von standardisierten Fragebögen, die auch der Verlaufskontrolle dienen können. Dabei ist zu unterscheiden zwischen Fragebögen, die sich speziell der Fragestellung Fatigue widmen, und den Fragebögen, die Fatigue als Aspekt einer allgemeinen Lebensqualitätsuntersuchung berücksichtigen (1, 13).

Klinische Implikationen
In allen Abschnitten der Tumorbehandlung kommt der Fatigue eine zum Teil bekannte Rolle zu. In Tabelle 2 sind die verschiedenen Abschnitte und die bekannten und möglichen Ursachen aufgeführt.
In der Diagnostik kommt der Fatigue als Kennzeichen des sogenannten „Leistungsknicks“ eine große Bedeutung zu und ist oft auch das hervorstechende Leitsymptom. Unter der Therapie tritt die Erschöpfung recht häufig auf. Es wird geschätzt, dass etwa 80% aller Therapiepatienten unter Fatigue leiden. Die Tumorerkrankung, die Therapie und die damit verbundenen Komplikationen sind neben dem Diagnoseschock als auslösende Ursache zu nennen. Neben durch Übelkeit und Erbrechen bedingter Mangelernährung, spielen Stoffwechselveränderungen und insbesondere die Anämie, tumor- und therapiebedingt, eine wichtige Rolle.
Auch nach Abschluss der Therapie kann der Patient weiter unter Fatigue leiden. In der Phase unmittelbar nach der Behandlung ist die Tumorerschöpfung häufig noch den oben angeführten Ursachen zuzuordnen. Im weiteren Verlauf müssen jedoch andere Momente als Auslöser für Fatigue angenommen werden, denn auch Jahre nach Therapie leiden bis zu 40% der Patienten bestimmter Tumorentitäten unter Tumorerschöpfung. In der Phase der Palliation ist Fatigue ein wichtiger Risikofaktor, der mitentscheidend für die verbleibende Lebensspanne ist.
Über die Erfolge somatischer Behandlungsmaßnahmen droht der Einfluss von Fatigue auf den Krankheitsverlauf, auf die posttherapeutische Rehabilitation und die Lebensqualität insgesamt übersehen zu werden. Fatigue hat einen großen Einfluss auf die Compliance der Patienten. Bei Patienten, die stark unter Fatigue leiden, findet sich eine reduzierte Bereitschaft oder Fähigkeit sich den notwendigen Behandlungs- und Nachsorgemaßnahen zu unterziehen. Trotz vielversprechender therapeutischer Möglichkeiten wird Fatigue oft als unbeeinflussbares Begleitphänomen der Erkrankung oder der Tumortherapie hingenommen.
Studien zu Fatigue bei geheilten Patienten mit Morbus Hodgkin konnten zeigen, dass auch noch längere Zeit nach Therapieende erhebliche Langzeitbeeinträchtigungen der Lebensqualität bis hin zur Frühinvalidität zu verzeichnen sind (11). 1

Therapieansätze bei Tumor-Fatigue
Psychische Einflussfaktoren
Das Fatiguesyndrom ist in seiner Komplexität hinsichtlich Entstehung und Verlauf noch wenig untersucht, allerdings zeigen die vorliegenden Studien, dass psychologische Einflussmerkmale, insbesondere bei den nicht anämisch bedingten Formen der Fatigue, von Bedeutung sind. Insbesondere der Krankheitsverarbeitung kommt hier eine zentrale Rolle zu. Hinsichtlich der Symptomatik zeigen sich zahlreiche Überschneidungen zu bestimmten Formen der depressiven Verarbeitung, wenngleich davon auszugehen ist, dass die tumorbedingte Fatigue sich von einer depressiven Reaktion differentialdiagnostisch unterscheidet. Die Entwicklung gezielter Interventionsprogramme ist eine der wichtigsten Aufgaben für die Zukunft. Neben der Schwerpunktsetzung im Bereich des körperlichen oder neuro-psychologischen Trainings können psychoedukative Methoden zur Verbesserung der Krankheitsverarbeitung eine wichtige Rolle spielen. Evaluationsstudien müssen hier dazu beitragen, die Wirksamkeit derartiger Interventionsansätze zu überprüfen und die Programme weiter zu entwickeln. Insgesamt wird deutlich, dass die komplexen Probleme nur in der interdisziplinären Zusammenarbeit von verschiedenen Berufsgruppen zu lösen sind.

Körperliches Training
Es gibt vielfältige Hinweise, dass durch körperliches Training sowohl die Lebensqualität als auch die Fatiguebelastung der Patienten gebessert werden können. In einer Untersuchung von Dimeo et al. konnte gezeigt werden, dass Patienten, die eine Knochenmarktransplantation durchlaufen, von regelmäßigem körperlichen Training profitieren. Nicht nur die Befindlichkeit der Patienten konnte gebessert werden, auch die Behandlungszeit verkürzte sich und Therapiekomplikationen wurden verringert (6). Diese Ergebnisse tragen auch dazu bei, die Effektivität der Fatiguebehandlung in mehrfacher Hinsicht zu demonstrieren. Ob neben der Verbesserung der Patientensituation auch eine kostengünstigere Behandlung der Patienten erreicht werden kann, müssen zukünftige Studien zeigen. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass durch eine Reduktion der Therapiebelastung auch die Therapiedurchführung optimiert und Therapiereduktionen, die nachgewiesen mit einer schlechteren Prognose einhergehen, vermieden werden können.

Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Abhängig von der individuellen Ursache der vorhandenen Fatigueproblematik können auch medikamentöse Behandlungen erfolgreich sein. Liegt der Fatigue eine Anämie zu Grunde, so kann durch Korrektur des niedrigen Hämoglobinwertes eine deutliche Befindlichkeitsbesserung erreicht werden. Diese Korrektur kann durch Bluttransfusionen oder den Einsatz von Erythropoetin erreicht werden. Andere Stoffwechselstörungen wie Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Diabetes mellitusmüssen diagnostiziert und wenn möglich behandelt werden. Sind diese Ursachen ausgeschlossen, dann gibt es verschiedene therapeutische Ansätze, für die bisher keine eindeutigen Therapieempfehlungen vorliegen. Zu diesen medikamentösen Ansätzen gehören Steroide, Amphetamine oder Antidepressiva (2). Um in Zukunft gezielte medikamentöse Interventionen durchführen zu können, müssen die verschieden therapeutischen Optionen in kontrollierten Studien evaluiert werden. Vor allzu schnellen Therapieempfehlungen muss gewarnt werden.

Fatigue und Rehabilitation
Während die akuten Nebenwirkungen der Tumortherapie in der Regel nach 6 Monaten überwunden sind, kann chronische Fatigue ein Problem bei Krebspatienten in Remission auch mehrere Jahre nach Abschluss der Behandlung sein. Dabei ist das Muster der Fatiguesymptomatik ähnlich der chronischen Fatigue bei nicht tumorkranken Patienten (12). Die erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität werden häufiger nach Hochdosischemotherapie, nach Stammzelltransplantation oder bei malignen Lymphomen beobachtet. Obwohl somatische Defizite selten nachweisbar sind, kann die chronische Fatigue zu deutlicher Verminderung der beruflichen Leistungsfähigkeit mit langfristiger Einschränkung der Belastbarkeit bis hin zur Erwerbsunfähigkeit führen. Bei Patienten mit Leistungseinschränkungen in der Nachsorge und Rehabilitation muss ein Fatigue-Syndrom differentialdiagnostisch abgeklärt und gemeinsam mit dem Patienten ein Therapieprogramm entwickelt werden. Hierfür hat sich besonders der komplexe Therapieansatz in der stationären onkologischen Rehabilitation bewährt. Neben psychoedukativen Gruppen, können je nach Ausprägung der Fatigue-Anteile ein kognitives Trainingsprogramm, abgestufte Bewegungstherapie oder psychosoziale Unterstützung in Form von Einzel- oder Gruppengesprächen und Entspannungsverfahren eingesetzt werden. Erfahrungsgemäß führt allein die Thematisierung des Fatigue-Problems zu einer Entlastung, mit dem Wunsch, Therapieangebote zu nutzen. Erste Längsschnittuntersuchungen haben positive Effekte eines strukturierten Rehabilitationsprogramms auf Fatigue und Lebensqualität aufzeigen können (8).

Ausblick
Das Fatigue-Syndrom nach einer Tumorerkrankung stellt eine wichtige, die meisten Patienten betreffende Nebenwirkung da. Die Ursachen, die klinische Ausprägung und die Behandlungsansätze sind erst in Anfängen erforscht. In der Zukunft müssen Behandlungsstrategien entwickelt und geprüft werden. Wesentlich hierfür ist die Implementierung von Fatigue als Studienziel in die großen onkologischen Therapieoptimierungsstudien. Nur dann werden wir lernen, was die gemessenen Einbußen der Lebensqualität und die Fatigue für das tägliche Leben der Patienten tatsächlich bedeuten. Nur dann werden wir eine Bewertungsmöglichkeit der Fatigue für die Rehabilitation und Berufsunfähigkeit haben. Um diese Ziele effektiver zu verfolgen, hat sich die Deutsche Fatigue Gesellschaft mit Sitz in Köln gegründet.

Zusammenfassung
Tumorbedingte Fatigue, die bei fast allen Tumorpatienten unter Therapie auftritt und bei einem erheblichen Teil der Patienten auch Jahre nach erfolgreicher Therapie nachweisbar ist, hat erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität und scheint auch den Therapieverlauf zu beeinflussen.
Generell kann man zwei Erscheinungsformen unterscheiden: zum einen die fast alle Patienten betreffende akute Fatigue, die bereits bei Diagnose als Ausdruck der Tumorerkrankung oder unter Therapie, meist durch eine Anämie verursacht, vorliegt, und zum anderen die über Jahre anhaltende Müdigkeit, die die Betroffenen deutlich in ihrer Lebensführung beeinträchtigt.
Über die Ursachen des Tumor-Fatigue-Syndroms ist bisher nur wenig bekannt. Gerade für die über Jahre anhaltende Ermüdung besteht Aufklärungsbedarf. Mittels der zur Zeit zur Verfügung stehenden Fragebogeninstrumente können Vorliegen und Verlauf einer tumorbedingten Fatigue gut erfasst werden. Die Behandlung des Syndroms umfasst neben der Korrektur zugrunde liegender Stoffwechselstörungen vor allem körperliches Training und psychoonkologische Maßnahmen zur Verbesserung der Krankheitsbewältigung. Wenn die akute Fatigue durch eine Anämie verursacht wird, kann man durch die Anhebung des Hämoglobinwerts eine spürbare Besserung des Allgemeinbefindens des Patienten erreichen. Für die chronische Fatigue gibt es bisher nur wenig erprobte medikamentöse Therapieansätze. Allerdings bleiben viele Fragen, so auch die Rolle des Cancer-Fatigue-Syndroms für die Berufsunfähigkeit oder Berentung von Tumorpatienten offen, so dass im März 2002 zur weiteren Aufklärung dieser Zusammenhänge die Deutsche Fatigue Gesellschaft (DFaG) gegründet wurde.

Quelle: LITERATUR
1. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ et al.: The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst. 85(5) (1993) 365
2. Burks TF: New agents for the treatment of cancer-related fatigue. Cancer. 92(6 Suppl) (2001) 1714
3. Cella D: The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Semin Hematol. 34(3 Suppl 2) (1997): 13
4. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G: Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 19 (2001) 3385
5. Curt GA. The Impact of Fatigue on Patients with Cancer: Overview of FATIGUE 1 and 2. Oncologist. 5 ( 2000) 9
6. Dimeo FC. Effects of exercise on cancer-related fatigue. Cancer 92(6 Suppl) (2001) 1689
7. Hann DM, Jacobsen PB, Azzarello LM, Martin SC, Curran SL, Fields KK et al.: Measurement of fatigue in cancer patients: development and validation of the Fatigue Symptom Inventory. Qual Life Res 7(1998) 301
8. Heim ME, Krauss 0, Schwarz R: Effect of cancer in rehabilitation on fatigue and quality of life parameters. Psycho-Oncology 10 (2001) 26
9. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, Kaasa S: Hodgkin's disease survivors more fatigued than the general population. J Clin Oncol 17 (1999) 253
10. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, Morrissey M, Johnson BA, Wendt JK et al.: The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer. 85 (1999) 1186
11. Rüffer JU, Flechtner H , Josting A et al Fatigue in Patients with Hodgkin‘s Disease: A report from the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Eur J Cancer 39 (2003) 2179
12. Servaes P, van der Werf S, Prius J et al.: Fatigue in disease-free cancer patients compared with fatigue in patients with chronic fatigue syndrome. Supportive Care in Cancer 9 (2001) 11
13. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De-Haes JC: The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res. 39 (1995) 315
Visser MR, Smets EM: Fatigue, depression and quality of life in cancer patients: how are they related?. Support Care Cancer. 6 (1998) 101


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