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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
15. Februar 2010

ASH: Multiples Myelom – VMP gefolgt von Bortezomib-haltiger Erhaltungstherapie erwies sich als günstigste Kombination

Nach den Ergebnissen einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten Phase-III-Studie mit Bortezomib/Melphalan/Prednison (VMP) versus Bortezomib/Thalidomid/Prednison (VTP) als Induktionstherapie gefolgt von einer Bortezomib-haltigen Erhaltungstherapie mit (VT) oder ohne Thalidomid (VP) bei älteren, nicht-vorbehandelten Patienten (> 65 Jahre) mit multiplem Myelom (MM) erwies sich als günstigste Kombination eine Induktionstherapie mit VMP gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit VT. Mateos et al. schlussfolgerten auf der Grundlage dieser Studienergebnisse, dass nach Thalidomid nun Erhaltungstherapie-Schemata basierend auf Lenalidomid – als immunmodulatorische Substanz (IMiD) der „zweiten Generation“ – in Studien geprüft werden sollten (abstract oral presentation plenary session: # 003 Maria-Victoria Mateos et al.).
In der Studie von Mateos et al. wurden 260 MM-Patienten zu Beginn mit 6 Zyklen VMP oder VTP als Induktionstherapie behandelt; als Erhaltungstherapie wurde VT vs. VP bis zu 3 Jahre lang ebenfalls randomisiert verabreicht.

Bortezomib wurde im VMP-Arm mit 1,3 mg/m2 zweimal pro Woche im ersten Zyklus (q42d) und einmal pro Woche in den folgenden Zyklen 2-6 (q35d) zusammen mit Prednison 60 mg/m d1-4 pro Zyklus und ggf. in Kombination mit Melphalan 9 mg/m2/d pro Zyklus eingesetzt. Im VTP-Arm wurde Thalidomid mit 100 mg/d verabreicht. Nach 6 Zyklen Induktionstherapie schloss sich eine Erhaltungstherapie an, welche entweder aus Bortezomib 1,3 mg/m2 d1,4,8,11 q12w plus kontinuierlich gegebenes Thalidomid 50 mg/d (VT) oder Prednison 50 mg jeden zweiten Tag (VP), über 3 Jahre gegeben, bestand. Von den 260 Patienten wurden zu Beginn der Induktionsstherapie 130 Patienten in den VMP-Arm und 130 Patienten in den VTP-Arm randomisiert; bezüglich verschiedener Ausgangsparameter waren beide Behandlungsarme gleichmäßig verteilt bzw. ausgewogen balanciert.

Die Gesamtansprechrate betrug in den beiden Armen: 81% für VMP bzw. 80% für VTP und war somit nahezu identisch (p = ns), wobei die Patienten generell relativ schnell, nämlich innerhalb der ersten 1-2 Monate auf die Therapie ansprachen und im weiteren Verlauf die Qualität des Ansprechens noch verbesserten (mediane Zeit bis zur CR 4,4 bzw. 4,9 Monate). Nur jeweils zwei Patienten entwickelten im Laufe der Induktionstherapie einen Progress. Nach einem medianen Follow-up von 24 Monaten gab es keine signifikanten Unterschiede bezüglich progressionsfreies Überleben (PFS) und 3-Jahres-Gesamtüberlebensrate zwischen VMP- und VTP-Behandlung.

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Erhaltungstherapie erhöht Rate an kompletten Remissionen

178/260 Patienten wurden in eine Erhaltungstherapie randomisiert. Insgesamt erhöhte sich durch eine Erhaltungstherapie die durchschnittliche Rate an Komplettremissionen (CR) von 23% auf 42%, ohne dabei signifikante Unterschiede zwischen einer VT- und VP-Behandlung (44% bzw. 39%) zu zeigen. Nach einem medianen Follow-up von 15 Monaten Erhaltungstherapie zeigte sich aber ein signifikanter Vorteil zu Gunsten einer VT-Behandlung in puncto PFS (median nicht erreicht für VT vs. 23 Monate VP; p=0,05), allerdings ohne nennenswerte Unterschiede in der 2-Jahres-Überlebensrate (86% VT vs. 81% VP). 27 Patienten mit einer Hochrisikozytogenetik sprachen außerdem nicht signifikant schlechter bezüglich der CR-Rate auf die Behandlung (VMP+VTP bzw. VT+VP) an als Patienten in der Standardrisikogruppe. Dies bestätigten insbesondere die Ergebnisse der Hochrisikopatienten vs. den Standardrisikopatienten zur 2-Jahres-PFS-Rate (58% vs. 61% nach 2. Randomisation) bzw. der 2-Jahres-Überlebensrate (82% vs. 84% nach 2. Randomisation). Ein abschließender Vergleich der 4 randomisierten Kohorten aus insgesamt 178 Patienten zeigte einen signifkanten Unterschied der Behandlungsregime VMP+VT vs. VTP+VP im Zusammenhang mit dem PFS (median noch nicht erreicht vs. 26,5 Monate, p=0,008).

In puncto Toxizitäten erwies sich das VTP-Regime verträglicher als VMP in der Induktionstherapie: weniger Grad-3-Neutropenie (22 vs. 39%) und folglich weniger Grad-3-Infektionen (< 1 % vs. 7%). Aber 8% der VTP-Patienten entwickelten im Grad 3 eine kardiologische Toxizität. Polyneuropathie war nicht signifikant unterschiedlich im VMP- und VTP-Arm. Die im Anschluss daran durchgeführte Erhaltungstherapie zeigte bezüglich unerwünschter Ereignisse keine signifikanten Unterschiede zwischen VT- und VP-Behandlung und wies insgesamt ein relativ geringes Toxizitätsprofil auf; im jeweiligen Arm verstarb außerdem jeweils lediglich 1 Patient im Laufe der durchgeführten Erhaltungstherapie.

Die Autoren fassten zusammen: Die Ergebnisse dieser Phase-III-Studie verdeutlichten, dass sowohl die VMP- als auch die VTP-Induktionstherapie hochwirksam für MM-Patienten sei und zu vergleichbaren Gesamtansprechraten sowie CR-Raten führten; jedoch unterschieden sich die Toxizitätsprofile beider Therapieschemata: VMP führte zwar zu erhöhter Neutropenie, zeigte in ihren Augen jedoch ein geringeres Maß an Polyneuropathie (5% vs. 9%; aber p= ns). Eine daran angeschlossene Erhaltungstherapie entweder mit VT oder mit VP erhöhte die Qualität des Ansprechens mit einem gleichzeitig guten Sicherheitsprofil. Diese positiven Ergebnisse bestätigten sich auch in der prognostisch äußerst ungünstigen Subgruppe von Patienten mit einer Hochrisikozytogenetik. Laut Autoren hat sich als günstigste Kombination eine Induktionstherapie mit VMP gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit VT erwiesen. Mateos et al. schlussfolgerten schließlich auf der Grundlage dieser Studienergebnisse, dass nach Thalidomid nun Erhaltungstherapie-Schemata basierend auf Lenalidomid – als immunmodulatorische Substanz (IMiD) der „zweiten Generation“ – in Studien geprüft werden sollten. J.H.
http://ash.confex.com/ash/2009/webprogram/Paper21770.html

Quelle:


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