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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
14. Dezember 2008

Aromatasehemmer Switch oder Upfront bei Brustkrebs: Auf das Gesamtüberleben kommt es an

Diskussion auf dem Senologie-Kongress 2008
Darin sind sich die Experten einig: Aromatasehemmer (AH) spielen bei der adjuvanten Behandlung des frühen, Hormonrezeptor-positiven Brustkrebs postmenopausaler Patientinnen die zentrale Rolle. Uneinigkeit herrscht darüber, welches Therapieschema zu bevorzugen ist. Grundsätzlich fällt die Entscheidung zwischen einem AH von Anfang an (Upfront) und dem Switch auf einen AH wie Exeme-stan (Aromasin®) nach 2 bis 3 Jahren Tamoxifen. „Die aktuellen Leitlinien und Expertenmeinungen geben keine klare Empfehlung“, sagte Prof. Marc Sütterlin, Mannheim, auf einem von der Pfizer Pharma GmbH unterstützten Symposium anlässlich der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie.1 Unter seinem Vorsitz diskutierten Experten, welche Daten und Argumente aktuell für die beiden Optionen sprechen. Strittig waren vor allem die Bedeutung des Gesamtüberlebens als Studienendpunkt sowie die Häufigkeit früher Rezidive.
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Für Prof. Michael Friedrich, Krefeld, spricht „der signifikante Vorteil der alleinigen Anastrozol-Therapie in der Risiko-Nutzen-Bewertung verglichen mit Tamoxifen“2 für den Upfront-Einsatz. „Mit Anastrozol hat sich gerade in den ersten Jahren das Rezidivrisiko vs. Tamoxifen reduziert“, so Friedrich. „Diese ersten zwei Jahre sind maßgeblich für die weitere Prognose.“ Dass die ATAC-Studie mit Anastrozol noch kein verbessertes Gesamtüberleben gezeigt habe, liege u. a. am hohen Durchschnittsalter der untersuchten Frauen, das nicht Brustkrebs-assoziierte Todesfälle begünstige. Die größte Studie zur Switchtherapie, die IES (Intergroup Exemestane Study) habe diesen Vorteil zwar erbracht, hier aber Frauen selektiert, die nach 2 bis 3 Jahren Tamoxifen rezidivfrei waren. Für Friedrich ist der wichtigste prognostische Endpunkt der ATAC-Studie die Zeit bis zur Bildung von Fernmetastasen.
Dem widersprach Sütterlin: Die Verbesserung des Gesamtüberlebens ist „anerkanntermaßen das entscheidende Ziel der adjuvanten Therapie in der Onkologie – und auch für die Patientinnen das wichtigste“. Fakt sei, dass nach einer langen Nachbeobachtung von 100 Monaten in der ATAC-Studie 629 Todesfälle unter Anastrozol und 624 unter Tamoxifen gezählt wurden. Ein positiver Trend zugunsten des AH upfront sei nicht zu erkennen. In der IES-Studie wurde für den Switch auf Exemestan bereits nach 52 Monaten gegenüber Tamoxifen allein eine signifikant größere Überlebenschance nachgewiesen (23 % geringere Mortalitätsrate).3
„Tamoxifen“, so Sütterlin weiter, „ist auch heute noch ein sehr wirksames Medikament. Die Annahme eines Rezidiv-Peaks in den ersten 2 Jahren – wie von Saphner4 gezeigt – beruht auf alten, nicht mehr zeitgemäßen Daten.“ Die entsprechende Studie sei 12 Jahre alt, heute werde aber zum Beispiel im Vorfeld eine viel wirksamere Chemotherapie eingesetzt. Eine aktuellere Studie habe lediglich für Tamoxifen-Patientinnen mit hohem Risiko eine Rezidiv-Häufung in den ersten 2 Jahren ergeben.5 „Für die große Mehrheit aber hat sich der Peak unter Tamoxifen in das 3. und 4. Behandlungsjahr nach hinten verschoben und damit in einen Zeitraum, in dem auch bei der Switchtherapie der Aromatasehemmer zum Zuge kommt.“
Gute Lebensqualität nach Switch auf Exemestan
Für eine Switchtherapie mit Exemestan spräche auch die nach der Umstellung auf den AH erhaltene Lebensqualität sowie das ebenfalls akzeptable Nebenwirkungsprofil: „Eine große Substudie hat gezeigt, dass der Exemestan-Arm in beiden Punkten mindestens genauso gut abschneidet wie die Tamoxifen-Gruppe“, sagte Sütterlin.6 Zwar fehlen für eine abschließende Beurteilung von Upfront vs. Switch noch Daten aus Studien wie TEAM- oder der BIG-1-98-Studie, die beide Therapien direkt miteinander vergleichen. Auf Grundlage der vorliegenden Argumente hätten sich aber zum Beispiel die Experten der letzten St. Gallen-Konferenz mit großer Mehrheit für den Switch entschieden (knapp 63% gegenüber rund 31% für Upfront).7
Prof. Nicolai Maass aus Kiel verwies abschließend auf den hohen Stellenwert, den Exemestan und die anderen Aromatasehemmer auch in der metastasierten Situation haben. Mit den Antikörpern und Small Molecules geht die Zukunft in Richtung gezieltere Therapien. „Multityrosin-kinasehemmer verbinden eine antiangiogene Wirkung mit einem direkten Antitumoreffekt.“ Die Effektivität der neuen Substanzen lasse sich aber erst nach weiteren kontrollierten Studien beurteilen.

Quelle: 1. „Im Fokus: Endokrine Therapie von Brustkrebs in der adjuvanten und metastasierten Situation“, Satellitensymposium der Pfizer Pharma GmbH, 31. Oktober 2008, im Rahmen der 28. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie, Stuttgart
2. ATAC Trialists Group: Lancet Oncol 2008;9:45-53
3. Pfizer Pharma GmbH, Fachinformation Aromasin®, Stand September 2007: p=0,0069, nach Adjustierung gemäß vorab festgelegter prognostischer Faktoren wie z. B. Hormonrezeptor-Status, Lymphknotenbefall, Chemotherapie, Hormonersatztherapie und die Anwendung von Bisphosphonaten
4. Saphner T et al.: J Clin Oncol 1996;14:2738-46
5. Cazzaniga ME et al.: SABCS 2007, Poster #3077
6. Fallowfield LG et al.: J Clin Oncol 2006;24:910-917
7. 10th International Conference St. Gallen 2007, Breast Cancers Experts Panel, 17. März 2007


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