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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
24. Februar 2020
Seite 4/4




Mögliches Vorgehen außerhalb von Studien
 
Wann immer möglich, sollten Patienten mit einer High-risk-Situation gemäß einer der oben aufgeführten Risikostratifikationen für eine laufende adjuvante Studie gewonnen werden. Steht keine Studie zur Verfügung oder qualifiziert sich der Patient aufgrund Komorbiditäten dafür nicht, so sollte ihm innerhalb von 3 Monaten postoperativ eine adjuvante Therapie mit 400 mg Imatinib/d angeboten werden, sofern dies im individuellen Fall Sinn macht. Entgegen dem Vorgehen in den Studien herrscht unter den Experten Einigkeit darüber, dass vor Therapiestart eine Mutationsanalyse unerlässlich ist, um eine Imatinib-resistente Mutation wie z.B. die PDGFRA-D842V-Mutation auszuschließen. Auch wenn dies formal in keiner der bis jetzt publizierten Studien so gehandhabt wurde, macht bei dieser spezifischen Mutation eine Imatinib-Therapie – unabhängig vom Rückfallrisiko – keinen Sinn. Ebenso bestehen große Zweifel bzgl. Nutzen einer adjuvanten Therapie mit Imatinib bei GIST im Rahmen einer SDH-Defizienz bzw. GIST auf dem Boden einer Neurofibromatose.
 
Die Frage, welche Dosis Patienten mit einer Exon-9-Mutation erhalten sollten, ist leider noch ungeklärt. Basierend auf den Daten in der palliativen Situation wäre man geneigt, 800 mg/d zu verschreiben. Dafür gibt es aber keine prospektiven Daten. Im Weiteren ist bei den wenigsten Patienten 800 mg Imatinib/d ohne relevante Toxizität über längere Zeit durchführbar. Ich persönlich starte darum jeweils mit der herkömmlichen Dosis von 400 mg/d Imatinib und versuche bei guter Verträglichkeit die Dosis im Verlauf auf 600 mg/d zu steigern.
 
Bezüglich der Dauer der Imatinib-Therapie suche ich mit meinen Patienten außerhalb von Studien jeweils das Gespräch. Ich verweise auf die aktuelle Datenlage, dass lediglich für 3 Jahre Imatinib ein Benefit gezeigt werden konnte. Ich erkläre aber offen, dass es nach Imatinib-Stopp bei einem relevanten Prozentsatz der Patienten leider zu einem Rückfall kam. Individuelles Rückfallrisiko, Komorbiditäten, Toxizität unter der laufenden adjuvanten Imatinib-Therapie wie auch Patientenpräferenz fließen schlussendlich in die Entscheidung bzgl. Stopp bzw. Weiterführung von Imatinib ein. Entscheidet man sich zu einem Stopp, so scheinen mir engmaschige Kontrollen (CT oder MRI Abdomen/Becken alle 3-4 Monate während der ersten 2 Jahre, dann 6-monatlich für 3 weitere Jahre) – wie von Herrn PD Dr. Reichardt in einem Review-Artikel vorgeschlagen (16) – sinnvoll zu sein.
 

Neoadjuvante Therapie
 
Die Datenlage für eine neoadjuvante Therapie ist leider nach wie vor spärlich; die RTOG 0132- (23), die deutsche APOLLON- (24) wie auch die japanisch-koreanische Studie (25) zeigten, dass der neoadjuvante Einsatz von Imatinib nicht mit einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate verbunden ist. Durch das präoperative Downsizing werden hohe R0-Raten erreicht. Die optimale Dauer der neoadjuvanten Therapie ist noch unklar, dürfte aber im Bereich von ca. 6 Monaten liegen (26).
 

Zusammenfassung
 
Weist ein Patient gemäß einer der gängigen Risikostratifikationen (AFIP-Schema oder modifizierte NIH-Konsensus-Kriterien) ein hohes Rückfallrisiko auf, ist die Evaluation einer adjuvanten Therapie mit 400 mg/d Imatinib angezeigt. Voraussetzung für eine adjuvante Therapie ist das Vorliegen einer Imatinib-sensitiven Mutation; Patienten mit Nachweis einer PDGFRA-D842V-Mutation oder einer GIST-Erkrankung bei SDH-Defizienz oder auf dem Boden einer Neurofibromatose qualifizieren sich dafür nicht. Bei Vorliegen einer Imatinib-sensitiven Mutation sollte der Patient für eine der beiden oben erwähnten großen Phase-III-Studie gewonnen werden; diese gehen der Frage nach, ob eine Imatinib-Therapie mit 400 mg/d für 5 bzw. 6 Jahre dem jetzigen Standard von 3 Jahren überlegen ist. Mit Stopp von Imatinib ist eine engmaschige klinische und radiologische Kontrolle angebracht, um ein mögliches Rezidiv in einem Frühstadium zu erkennen.
 
Zu diesem Artikel ist auch ein CME-Test verfügbar.
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(verfügbar bis zum 03.08.2021)


Es besteht kein Interessenkonflikt.
 
 
Donat Dürr Dr. med. Donat Dürr
Leiter Tumorzentrum
 
Zuger Kantonsspital
Landhausstraße 11
6340 Baar
Schweiz
 
Tel.: 004141/3904050
E-Mail: donat.duerr@zgks.ch





 
ABSTRACT

D. Dürr, Zuger Kantonsspital, Baar, Schweiz.
 

GIST is the most common mesenchymal tumor of the gastrointestinal tract. Surgery is the only curative approach in the case of missing evidence for metastases. Adjuvant therapy with imatinib for 3 years is the standard of care for all patients who fall into a high-risk category, regardless of the risk stratification model used. Mutation analysis before start of adjuvant therapy is mandatory. Adjuvant therapy is not indicated in patients with a PDGFRA D842V mutation, SDH-deficient or neurofibromatosis related GIST, regardless of the individual risk. Trials comparing imatinib therapy for 3 versus 5, 6 years respectively are currently running. Regular controls for the first 5 years after Imatinib stop are indicated.
 

Keywords: GIST, adjuvant therapy, imatinib, mutation analysis
Literatur:

(1) Ducimetiere F et al. PLos One 2011;6(8):e20294.
(2) Emile JF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(7):597-605.
(3) Ma GL et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015;24(1):298-302.
(4) Miettinen M et al. Arch Pathol Lab Med 2006;130(10):1466-78.
(5) Emile JF et al. Med Oncol 2012;29(3):1765-72.
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(7) Miettinen M et al. Am J Surg Pathol 2005; 29(1):52-68.
(8) Miettinen M et al. Am J Surg Pathol 2006; 30(4):477-89.
(9) Fletcher CD et al. Hum Pathol 2002;33(5):459-65.
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(12) Rutkowski P et al. Eur J Surg Oncol 2011;37(10): 890-6.
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(15) Gouveia A et al. Wold J Surg 2008;32(11):2375-82.
(16) Reichardt P et al. Ann Oncol 2012;23(11):2776-816.
(17) DeMatteo R et al. Lancet 2009;373(9669):1097-104.
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(19) Joensuu H et al. JAMA 2012;307(12):1265-72.
(20) Joensuu H et al. J Clin Oncol 2016;34(3):244-50.
(21) Casali P et al. J Clin Oncol 2015;33(36):4276-83.
(22) Raut C et al. JAMA Oncol 2018;4(12): e184060.
(23) Eisenberg B et al. J Surg Oncol 2009;99(1):42-47.
(24) Hohenberger P et al. J Clin Oncol 2012;30, no. 15_suppl:10031.
(25) Kurokawa Y et al. Br J Cancer 2017;117(1): 25-32.
(26) Tirumani S et al. Eur J Surg Oncol 2014;40(4): 420-8.

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