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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

11. September 2009 Verbesserung der Prognose bei Krebserkrankungen durch Sport

Schoenberg M. H.¹, Mair K.¹, Halle M.², ¹ Klinik für Chirurgie, Rotkreuzklinikum, Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München. ²Lehrstuhl und Poliklinik für präventive und rehabilitative Sportmedizin, Klinikum rechts der Isar der TU München. Die Problematik bösartiger Tumorerkrankungen wird in Zukunft noch stärker in den Fokus rücken. Dies verdeutlichen die Zahlen des Robert-Koch-Institutes, Berlin, aus dem Jahr 2008 [22]: Etwa 3 bis 4% der Bevölkerung westlicher Industrieländer werden im Laufe ihres Lebens an einem bösartigen Tumor erkranken [8]. In Deutschland bedeutet dies, dass 2 bis 3 Millionen Menschen im Laufe ihres Lebens einen Tumor entwickeln werden. Demgegenüber hat sich die Prognose aller bösartigen Erkrankungen in den letzten Jahren deutlich verbessert. Während früher eine Krebserkrankung nur in etwa 30% der Fälle „geheilt“ werden konnte, stieg die 5 Jahres-Überlebensrate auf 60% bei erkrankten Frauen und auf 53% bei erkrankten Männern. Optimistische Einschätzungen von Courneya et al. [7] gehen davon aus, dass in Zukunft etwa zwei Drittel aller Erkrankten rezidivfrei 5 Jahre überleben. Die Ursache für diese positive Entwicklung sind neben den Früherkennungsmaßnahmen im Wesentlichen die verbesserten multimodalen Therapiemöglichkeiten.
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Krebs muss zunehmend als chronische Erkrankung angesehen werden. Diese Tendenz wird bei altersabhängigen Krebsarten durch die demographische Veränderung der Gesellschaft verstärkt.

Die Prognose der tumorerkrankten Patienten wird nicht nur von der Progression des Tumorleidens bestimmt. Etwa 20% der Patienten versterben nicht an der eigentlichen Tumorerkrankung, sondern an Begleiterkrankungen, die sich nachfolgend entwickelt haben. Typische Begleiterkrankungen, sowie solche, die sich nach primärer Therapie ent-
wickeln, sind:

• Adipositas
• Diabetes mellitus
• Herzkreislauferkrankungen, die sich im Zuge der Primärtherapie entwickelt haben, bzw., sofern sie bereits vorbestehend sind, an Schwere zunehmen
• Osteoporose mit der Gefahr vermehrter Frakturen.

Auch die Lebensqualität dieser Patienten verschlechtert sich erheblich. Zumindest am Anfang, d.h. nach Diagnosestellung, leiden Patienten an Depressionen und beklagen einen erheblichen Verlust an Lebensqualität [5]. Nicht selten ziehen sich Patienten ganz aus dem sozialen Leben zurück und vereinsamen.

Körperliche und im engeren Sinne sportliche Aktivitäten schützen neben gesunder Ernährung und Vermeidung von Schadstoffen wie Nikotin und Alkohol vor Entwicklung und Progression bösartiger Tumore. Das Expertengremium des World Cancer Research Fund [26] (WCRF, London, www.wcrf.org), stellte fest, dass regelmäßige körperliche Aktivität die Wahrscheinlichkeit, an bösartigen Tumoren zu erkranken, signifikant senkt.

Kürzlich konnte in einer populationsbasierten Kohortenanalyse gezeigt werden, dass regelmäßige körperliche Aktivität sich tumorpräventiv auswirkt. Orsini und Mitarbeiter analysierten 40708 Männer im Alter von 45 bis 79 Jahren im Bezug auf
Diagnose und Krebsentwicklung. Die Autoren stellten fest, dass moderates Training (eine Stunde schnelles Gehen pro Tag) die Krebsinzidenz um 16% minderte. Dabei zeigte sich, dass die Intensität der sportlichen Aktivität indirekt mit der Erkrankungswahrscheinlichkeit und Krebsmortalität korrelierte [20]. Speziell in Bezug auf der Entwicklung des Kolonkarzinoms [6,28] und der hormonabhängigen Mammakarzinome, die in der Postmenopause entstehen, scheint der Schutzeffekt körperlicher Aktivität und Sport sehr ausgeprägt zu sein [24,25]. Diese Feststellung des WCRF ist Grundlage für vorbeugende Programme der Weltgesundheitsorganisation zur Prävention bösartiger Erkrankungen. Dabei wurden die Ergebnisse der wichtigsten Studien, die an großen Bevölkerungsgruppen und Patienten durchgeführt wurden, analysiert und entsprechende Empfehlungen formuliert.


Körperliche Aktivität und Therapie bösartiger Tumore

Neben den in vielen sehr guten und sorgfältig durchgeführten Studien festgestellten positiven Effekten körperlicher Bewegung und Sport zur Reduktion des Krebsrisikos (primäre Prävention) konnte in letzter Zeit festgestellt werden, dass selbst bei Patienten, die an einer bösartigen Tumorerkrankung leiden, körperliche Aktivität und Sport die Prognose und Lebensqualität deutlich verbessern.

Sport und körperliche Aktivität werden zunehmend als „Medikament“ begriffen, das sowohl die Rezidivhäufigkeit von verschiedenen Krebserkrankungen mindert als auch als „Psychopharmakon“ die Lebensqualität der Patienten steigert. Etwa 70% aller Tumorerkrankten leiden im Rahmen der Therapie an einem chronischen Erschöpfungszustand, der als tumorbedingtes „Fatique-Syndrom“ bezeichnet wird. Die Patienten empfinden ein ausgeprägtes Schwächegefühl, sind häufig dyspnoeuisch und depressiv. Diese Beschwerden nehmen nicht selten im Endstadium der Tumorerkrankung zu [10,19]. Es entsteht somit ein „Circulus vitiosus“, da sich die Muskulatur stark zurückbildet, die Patienten deshalb immer inaktiver werden und der Allgemeinzustand des Patienten sich rapide verschlechtert, so dass die im Allgemeinen belastende multimodale Therapie häufig nicht wie geplant durchgeführt werden kann. Tatsächlich konnten Bachmann et al. feststellen, dass im Rahmen der Behandlung eines Pankreaskarzinoms das tumorbedingte Fatique-Syndrom, wie es häufig im Rahmen der multimodalen Therapie auftritt, die Prognose der Patienten deutlich verschlechtert [3]. Durch sinnvolles körperliches Training – statt nur Krankengymnastik – kann das tumorbedingte Fatique-Syndrom verhindert und, sofern es bereits aufgetreten ist, erfolgreich behandelt werden. Für die Patienten bedeutet dies, dass eine Muskelatrophie verhindert bzw. die Muskulatur wieder aufgebaut werden kann. Zudem können durch Sport das Lebensgefühl und die Lebensqualität deutlich verbessert werden [1,7,11]. Durch regelmäßiges aerobes Ausdauertraining, z. B. Fahrradfahren, bessern sich die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten signifikant. Dimeo et al. konnten in einer kürzlich publizierten Studie zeigen, dass selbst Patienten, die eine Hochdosischemotherapie und Stammzelltransplantation erhalten hatten, durch ein Training mit dem Fahrradergometer sich bereits während des stationären Aufenthaltes deutlich leistungsfähiger und besser fühlten und somit eine deutlich gesteigerte Lebensqualität aufwiesen, als Patienten, die in der Kontrollgruppe kein Training mit dem Fahrradergometer durchführten [9].Neben dem körperlichen Ausdauertraining ist auch der Verlust der Muskelkraft entscheidend und kann durch ein Krafttraining sinnvoll aufgebaut werden. Insbesondere bei Patienten mit Krebserkrankungen im Bereich des Gastrointestinaltraktes und der Lunge kommt es durch Progression des Tumors zur tumorbedingten Kachexie, die sich eindeutig negativ auf die Prognose und Lebensqualität auswirkt. Durch spezielle Ernährung und ein für Tumorpatienten geeignetes Muskelaufbautraining konnte die Atrophie der Muskulatur deutlich vermindert werden. Dieses Training sollte aus konzentrischen und isometrischen Muskelübungen bestehen und nicht bis zur maximalen Belastung durchgeführt werden. Innerhalb kurzer Zeit steigerte es die Muskelkraft der Patienten um 20% [27]. Kürzlich stellten Forscher in einer Studie fest, dass gerade der Muskelabbau und der körperliche Verfall sich sehr negativ auf die Überlebenszeiten und die Lebensqualität der Patienten auswirken. Diese Kachexie schien nicht direkt abhängig von der Tumorgröße zu sein. Die Autoren vermuten, dass der Gewichtsverlust und Verlust der Muskelmasse durch biochemische Signale der Tumorzellen ausgelöst werden und möglicherweise den Übergang der Tumorerkrankung von einem lokalen Prozess zu einem den ganzen Körper betreffenden Tumorleiden darstellt [3]. Die positive Wirkung eines aeroben Ausdauertrainings gepaart mit Muskelaufbautraining sollte somit als logische Folge die Prognose der Patienten deutlich verbessern und möglicherweise ein Rezidiv der Tumore verhindern. Generell werden „Lifestyle-Veränderungen“, d.h. die Empfehlungen der behandelnden Ärzte, nur von einem geringen Teil der Patienten, deren Alter in vielen Fällen zwischen dem 5. bis 7. Lebensjahrzehnt liegt, angenommen. Zusätzlich zur fehlenden Bereitschaft, ihre Lebensumstände zu verändern, werden die Patienten durch die behandelnden Ärzte häufig nur unzureichend aufgeklärt. So werden nur etwa 23% der Patienten, die an einem Dickdarmkrebs erkrankt sind, über die Bedeutung und positiven Effekte körperlicher Aktivität informiert. Darüber hinaus werden die Empfehlungen häufig nicht ernst genommen, d.h. 12% der Patienten rauchen weiter und 16% konsumieren weiterhin alkoholische Getränke in mäßigem bis starkem Umfang, viele bleiben sportlich untätig [4].

Dies ist um so problematischer, da drei gut organisierte Studien zeigen, dass sportliche Aktivität nicht nur die Lebensqualität verbessert, den Muskelabbau und das nachfolgende Fatique-Syndrom mindert, sondern auch die Prognose positiv beeinflusst [12,13,16,17]. In einer groß angelegten Studie in Melbourne (Australien) mit 41.528 Teilnehmern wurden Patienten, die an einem Kolonkarzinom erkrankt waren, nach ihrer körperlichen Betätigung der letzten 6 Monate befragt. Anhand der Ergebnisse wurden die Patienten in 2 Gruppen eingeteilt. Die eine Gruppe war sportlich im Wesentlichen inaktiv, die andere Patientengruppe trieb im Gegensatz dazu regelmäßig Sport. Beide Patientengruppen erhielten die gängige, leitlinienentsprechende multimodale Therapie bei Kolonkarzinom. Etwa 5 bis 6 Jahre nach Diagnosestellung der Krebserkrankung wurden beide Gruppen nachuntersucht. Es zeigte sich, dass in der „sportlichen“ Gruppe die Mortalität um 39% niedriger war. Diese Prognoseverbesserung betraf jedoch nur Patienten in den sehr häufigen Tumorstadien UICC II und UICC III. In einem sehr frühen Tumorstadium (UICC I) bzw. bei Kolonkarzinomen, die bereits metastasiert waren (UICC IV), konnte dieser positive Effekt nicht festgestellt werden [13]. Zur selben Zeit führten Meyerhardt et al. eine prospektive, randomisierte Chemotherapiestudie im Auftrag des National Cancer Institut (NCI, Maryland, USA) durch. Dabei stellten die Autoren fest, dass das untersuchte Medikament die Prognose der Patienten nicht verbesserte. Die Studie zeigte jedoch, dass bei Patienten, die sich mindestens 3x wöchentlich 45 Min. bewegten bzw. Sport trieben, das Rezidivrisiko signifikant gemindert war bzw. sich die Prognose um 45% verbesserte. Dieser positive Effekt war unabhängig von der Art, jedoch abhängig von der Intensität der körperlichen und sportlichen Betätigung [17].

Gleichfalls publizierte die gleiche Forschungsgruppe eine Studie mit 573 Frauen, die an einem kolorektalen Karzinom erkrankt waren und 10 Jahre nachbeobachtet wurden. Es zeigte sich in dieser Studie, ähnlich wie in den vorangegangenen Untersuchungen, dass körperliche Aktivität, regelmäßig durchgeführt, die Prognose deutlich verbesserte. Vier bis sechs Stunden schnelles Gehen pro Woche reduzierte das Risiko, an einem Rezidiv zu erkranken und daran zu sterben, um etwa 40% [16]. Fasst man die Ergebnisse dieser Studien zusammen, so zeigt sich, dass z. B. vier Stunden zügiges Spazierengehen pro Woche die Prognose und die Lebensqualität der Tumorpatienten signifikant günstig beeinflusst. Dies entspricht interessanterweise den Ergebnissen einer „aktiven“ Diabetes mellitus-Therapie. Auch bei diesen Patienten ist eine Verbesserung des Stoffwechsels und eine Verminderung der Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erwarten, wenn Patienten sich nahezu täglich aktiv (z. B. zügiges Spazierengehen vier Stunden pro Woche) bewegen [21]. Die Prognoseverbesserung durch sportliche Aktivität
(sh. Abb. 1) ist interessanterweise unabhängig von der sportlichen Lebensweise der Patienten vor der Diagnosestellung. Auch unsportliche Patienten sollten daher im Rahmen ihrer körperlichen Fähigkeiten einen ausgewogenen, moderaten Sport betreiben oder sich, in welcher Form auch immer, körperlich betätigen. Auch adipöse Patienten sollten nach vorheriger körperlicher Untersuchung in „Maßen“ körperlich aktiv sein, da die positiven Effekte der sportlichen Betätigung unabhängig vom Gewicht der Patienten, bzw. der Gewichtsab- bzw. Gewichtszunahme nach Tumordiagnose sind [18].

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Abb 1: Einfluss körperlicher Aktivität in MET*h/Woche auf die erkrankungsbedingte Todesrate bei Patienten mit Dickdarmkrebs [4]. (Reprinted with permission © 2008 American Society of Clinical Oncology) *MET = metabolisches Äquivalent

Die Ergebnisse zum Einfluss sportlicher Aktivität und der Prognose des kolorektalen Karzinoms sind auch beim
Mammakarzinom gültig. In mehreren größeren Untersuchungen wurde beobachtet, dass ähnlich wie beim kolorektalen Karzinom körperliche Aktivität auch bei Patientinnen mit Mammakarzinom vor einem Rezidiv schützt. In einer großen prospektiven Beobachtungsstudie wurden 2987 Krankenschwestern in den Vereinigten Staaten, die an einem Mammakarzinom erkrankt waren, bis zu 18 Jahre nachbeobachtet. Es zeigte sich, dass sportliche Betätigung wie z.B. schnelles Gehen 3 bis 5 Stunden pro Woche das Rezidivrisiko um 40 bis 50% reduzierte. Dies gilt jedoch nur, wie die Ergebnisse der Präventionsstudie (sh. oben) zeigen konnten, bei Frauen mit hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen [15].
Die Ergebnisse all dieser Studien basieren auf epidemiologischen Daten und retro- wie prospektiv erhobenen Beobachtungen. Es fehlen jedoch kontrollierte prospektiv-randomisierte Interventionsstudien um die Beobachtungen zu validieren und Wirkungen zu erforschen.


Bestimmung der körperlichen und sportlichen Aktivität

In retrospektiven bzw. longitudinalen Kohortenstudien kann es schwierig sein, die Intensität sportlicher und körperlicher Aktivität miteinander zu vergleichen. In Tabelle 1 werden typische Freizeitsportarten bzw. Aktivitäten in Haushalt oder Garten mit MET-Werten pro Stunde aufgeführt. Um körperliche und sportliche Aktivität zu bestimmen und zu vergleichen, hat sich das sog. metabolische Äquivalent (MET) bewährt. Ein MET entspricht dem Energieverbrauch des Körpers von einer Kilokalorie pro Kilogramm Körpergewicht und Stunde [2].Einige Studien haben den MET-Wert als Anhalt für körperliche und sportliche Aktivität verwendet, um die jeweiligen Aktivitäten zu vergleichen. Es zeigte sich, wie Orsini et al. feststellten, dass 4 MET-Werte pro Tag, d.h. z.B. eine Stunde schnelles Gehen, etwa 20 bis 28 MET pro Woche (entsprechend der Gehgeschwindigkeit) entsprechen. Diese körperliche Aktivität mindert die Inzidenz, an einem Malignom zu erkranken, um 16%. Wird die sportliche Betätigung auf 30 Minuten pro Tag gesteigert, so verringert sich die Krebsmortalität um 33% [20].Auch wenn man an einem Malignom erkrankt ist, scheinen Sport und körperliche Bewegung beginnend mit 9 MET pro Woche (etwa 3 Stunden Spazierengehen) die Prognose bereits deutlich zu verbessern. Der größte prognostisch günstige Effekt zeigt sich, wenn Patienten 18 MET pro Woche erreichen. Dies würde (s. Tabelle 1) z.B. zwei Stunden Spazierengehen, eine Stunde Fahrrad fahren und eine Stunde Tanzen pro Woche bedeuten, wobei sich als „Nebenwirkung“, ggf. über vermehrte soziale Kontakte, die Lebensqualität der Patienten signifikant verbessert [2].


Praktische Empfehlungen zur Bewegungstherapie

Patienten, die an einem Malignom erkrankt sind, befinden sich häufig im 5. bis 7. Lebensjahrzehnt und sind nicht immer einfach zu sportlichen Aktivitäten zu mobilisieren. Junge Frauen mit einem hohen Bildungsgrad dagegen sind in der Lage, Empfehlungen sehr schnell und erfolgreich umzusetzen [23]. Vor dem Beginn des körperlichen Trainings im Sinne einer „best supportive therapy“ sollte eine gründliche sportmedizinische Untersuchung stehen.

Gemäß den Erfahrungen einer onkologisch-sportmedizinischen Sprechstunde sollte das Training die individuellen Möglichkeiten, Vorstellungen sowie Wünsche der Patienten berücksichtigen. Am besten haben sich ein kombiniertes Ausdauer- und leichtes Krafttraining bewährt, da hierdurch schnell die Motivation der Patienten gestärkt wird. Entscheidend ist es, den Patienten frühzeitig Erfolgserlebnisse zu verschaffen, um ihr Interesse zu wecken. Diese Anfangserfolge sollten den Patienten stimulieren, „bei der Stange“ zu bleiben, d.h. das Übungsprogramm weiterzuführen und ggf. zu intensivieren. Ziel des individuell gestalteten Trainings ist es, zunächst die Ausdauer zu steigern. Ein Krafttraining, bestehend aus konzentrischen und isometrischen Übungen mit anfänglich submaximaler Intensität, zielt mehr auf die Aktivierung der Muskulatur und auf einen messbaren Kraftzuwachs hin. Dieser aktiv induzierte Muskelaufbau ist wichtig zur Verhinderung des „Fatique-Syndroms“ bei beginnender Tumorkachexie. Das Training sollte so aufgebaut sein, dass sich Belastungs- und Ruhephasen in einem definierten Rhythmus abwechseln. Dabei sollte die Belastung bei Beginn nicht zu hoch gewählt und Regenerationszeiten von etwa 2 Tagen eingehalten werden, so dass Erschöpfungszustände möglichst vermieden werden. Die Trainingseinheiten müssen auf die begleitende Therapie und an das aktuell subjektive Krankheitsempfinden angepasst werden. Der Patient wird in aller Regel selber bestimmen, wie und mit welcher Intensität er/sie sich körperlich betätigt. Dennoch sollte der Patient angehalten werden, etwa 3-5x pro Woche eine Trainingseinheit mit einer Dauer von 30 bis 60 Minuten einzuhalten. Zur Steigerung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit haben sich gut durchführbare aerobe Ausdauersportarten wie schnelles Gehen, moderates Joggen, Fahrrad fahren, Schwimmen und Skilanglauf bewährt.


Einschränkung der sportlichen Aktivitäten und Sporttherapie

Nach chirurgischen Eingriffen muss bei dem Training Rücksicht auf den Wundheilungsprozess und die Narbenstabilität genommen werden. In gängigen klinischen Leitlinien wird Brustkrebspatientinnen mit bestehendem Lymphödem, bzw. dem Risiko ein Lymphödem zu entwickeln, die Schonung der Armmuskulatur empfohlen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die Entwicklung eines sekundären Lymphödems nicht durch körperliche Aktivität beeinflusst wird [14]. Ebenso sind bei der Chemotherapie regelmäßige Blutbilduntersuchungen durchzuführen. Bei einer Thrombozytopenie von unter 20.000/µl sollte auf eine intensivere sportliche Betätigung verzichtet werden, um Blutungen zu vermeiden. Da intensive Belastung oder insbesondere Krafttraining zu einem reaktiven Hypertonus führen und Hämorrhagien verursachen können, sollten bei derartigen sportlichen Aktivitäten die Thrombozyten nicht unter 50.000/µl liegen. Bei leichtem Ausdauertraining (schnelles Gehen, Joggen) sind Trombozytenkonzentrationen von 20.000 bis 50.000/µl ausreichend.

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Tab. 1: MET-Werte entsprechend einer einstündigen korperlichen Aktivität [2].

Generell muss bei einer ausgeprägten Anämie (Hämoglobinwert unter 8 mg/dl) die körperliche Aktivität stark eingeschränkt werden, da die Sauerstoffversorgung der Organe beeinträchtigt sein kann. Bei Hämoglobinwerten von 9-12 mg/dl muss auf ein leichtes, angepasstes Aufbautraining jedoch in aller Regel nicht verzichtet werden. Patienten mit Leukopenien (unter 2000 bis 3000/µl), eine häufige Nebenwirkung von Chemotherapien, müssen nicht zwingend auf Sport und körperliche Aktivitäten verzichten. Hier sind, insbesondere in der Gruppe, hygienische Vorsichtsmaßnahmen (wie Handdesinfektion, Mundschutz, etc.) zu beachten, um die Immunitätslage der Patienten nicht weiter zu gefährden. Weitere Einschränkungen der sportlichen Aktivität ergeben sich, wie bei allen anderen Patienten, bei vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen wie insbesondere koronare Herzerkrankungen, schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, unzureichend eingestelltem Hypertonus, Hyperthermie und allgemeine Beschwerden wie Übelkeit, Schwindel und Nausea.


Zusammenfassung

Durch richtiges sportliches Training, bzw. körperliche Aktivität kann das Risiko, an einem Tumor zu erkranken, deutlich gesenkt werden. Hierfür sind nach Empfehlung von Orsini [20] und Chao [6] 15 bis 30 MET pro Stunde pro Woche empfehlenswert. Vor Aufnahme eines sportlichen Trainings sollte eine sportmedizinische Untersuchung durchgeführt werden. Anhand dieser Untersuchung werden individuelle Trainingsbereiche und Trainingsinhalte festgelegt. Auch nach Erkrankung an einem Malignom scheint körperliches Training von 18 MET pro Stunde pro Woche (z.B. 4 Stunden schnelles Gehen pro Woche) die Prognose und Lebensqualität von Tumorpatienten deutlich zu verbessern [16]. Die Intensität des körperlichen Trainings darf nicht zu hoch sein, sollte motivieren und nicht abschrecken. Idealerweise enthält das Training Flexibilitäts-, Ausdauer-, Kraft und Koordinationselemente. Es wäre zu wünschen, wenn Bewegungsprogramme für Tumorkranke in naher Zukunft im Sinne der „best supportiven“ Therapie einen festen Platz in der Tumortherapie einnehmen würden.

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