Dienstag, 27. Oktober 2020
Navigation öffnen
Anzeige:
Venclyxto
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. Mai 2004 Transdermales Buprenorphin:
Gut verträglich den Tumorschmerz bekämpfen

Der Tumorschmerz ist ein komplexes Geschehen, dessen Behandlung zur fachlichen wie auch zeitlichen Herausforderung werden kann. Ohne stark wirksame Opioide kommt man in der Regel nicht zurecht, wobei sich vor allem transdermales Buprenorphin durch eine gute und anhaltende Analgesie bewährt hat – und das gegenüber anderen stark wirksamen Opioiden mit klaren Vorteilen hinsichtlich der Nebenwirkungen wie Obstipation und Sedierung.
Anzeige:
Avastin MammaCA BC
Avastin MammaCA BC
 
Schmerzen sind eines der häufigsten Probleme bei Patienten mit malignen Tumoren. Sie nehmen im Krankheitsverlauf zu und können so stark werden, dass sie dem Patienten „alle Kraft und allen Lebenswillen nehmen“, mahnte Prof. Norbert Niederle, Leverkusen, beim Deutschen Krebskongress in Berlin.
Bei der Behandlung darf man sich nach seinen Worten aber nicht nur auf den Schmerz fokussieren. Es muss auch auf die Lebensqualität geachtet werden, die Therapie muss ganzheitlich erfolgen, gut verträglich sein und den Patienten mit all seinen Möglichkeiten und Bedürfnissen berücksichtigen.

Tumorschmerz – ein komplexes Geschehen
Unerlässlich ist nach Niederle ein interdisziplinärer Ansatz bei der Therapie von Tumorschmerzen. Denn fast immer ist die Problematik komplex und eine effektive Linderung der Schmerzen ist oft nur durch eine enge Kooperation aller medizinischer Disziplinen zu erfahren.
Dass es sich beim Tumorschmerz auch in der heutigen Zeit noch um ein relevantes, oftmals unterschätztes Problem handelt, machte Prof. Ernst Späth-Schwalbe, Berlin, bei einem Satellitensymposium der Grünenthal GmbH deutlich. Rund 220.000 Patienten leiden nach seinen Worten hierzulande unter starken, behandlungspflichtigen Tumorschmerzen. „Es gibt jedoch gute Hinweise, dass rund ein Drittel von ihnen deutlich unterversorgt ist“, monierte der Mediziner in Berlin. 0
Chronische Schmerzen entwickeln nach seinen Worten 30 bis 50% der Tumorpatienten. Im fortgeschrittenen Stadium steigt der Anteil sogar auf 70 bis 90%. Nicht immer aber ist direkt der Tumor die Ursache der Schmerzen: Tumorbedingt sind nach Späth-Schwalbe 65 bis 85% der Schmerzen. Zu bedenken sind aber auch therapiebedingte Schmerzen zum Beispiel bei einer Mukositis sowie tumorassoziierte Schmerzen etwa durch einen Herpes zoster und tumorunabhängige Schmerzen, mit denen analog der Normalbevölkerung bei 3 bis 10% der Patienten zu rechnen ist und die ebenfalls einer adäquaten Therapie bedürfen.
Am häufigsten sind bei Tumorpatienten nach Späth-Schwalbe Schmerzen durch eine Knochen- und Weichteilinfiltration des Tumors. Aber auch neuropathische Schmerzen sind zu behandeln und Schmerzen durch einen Hohlorganbefall sowie Schmerzen bei Metastasierung des Tumors ins Gehirn.
Schwierig zu behandeln sind vor allem die neuropathischen Schmerzen, wobei lange Zeit das Vorurteil galt, Opioide seinen in solchen Fällen nicht wirksam: „Wir wissen mittlerweile, dass das nicht stimmt“, betonte der Mediziner. „Mit den NMDA-Antagonisten tut sich außerdem wahrscheinlich eine weitere Behandlungsoption bei diesen Schmerzen auf“.

Bedeutung der Koanalgetika nicht unterschätzen
Doch der Patient ist oft nicht allein durch den Schmerz beeinträchtigt und das Schmerzerleben wird zudem durch zahlreiche weitere Faktoren beeinflusst. Dazu gehören Depressionen, aber auch Ängste und ein Gefühl der Ohnmacht (Abb.1). „Es ist wichtig, solche Begleitsymptome zu erkennen, weil sie den Schmerzcharakter wesentlich beeinflussen“, so Späth-Schwalbe. Mit Analgetika alleine ist eine ausreichende Behandlung nicht zu gewährleisten, es müssen auch Koanalgetika verordnet werden. Auch eine Chemotherapie kann nach seinen Worten gegen Schmerzen helfen, etwa beim kleinzelligen Bronchialkarzinom. Es gibt zudem bestimmte Tumore wie das Mammakarzinom oder das Prostatakarzinom, bei denen eine endokrine Therapie indiziert ist. Speziell wenn sich Knochenmetastasen entwickelt haben, kann auch eine Behandlung mit Bisphosphonaten den Schmerz lindern.

Psychologische Betreuung ist wesentlich
„Wesentlich ist darüber hinaus eine gute psychosoziale Betreuung der Patienten“, sagte Späth-Schwalbe. „Es darf nicht der Schmerz therapiert werden, sondern man muss stets den Menschen, der den Schmerz hat, behandeln“. Dem pflichtete in Berlin Dr. Robert Angster bei. Auch er sprach sich für eine umfassende und interdisziplinäre Schmerzbehandlung bei Tumorpatienten aus und auch er betonte die Bedeutung von Ko-Analgetika. Dazu gehören nach Angster sowohl Antidepressiva als auch Antiepiletika und Kortikoide. Es muss zudem immer auch an die Verordnung notwendiger Adjuvanzien gedacht werden. Das sind nach Angster Antiemetika, Laxanzien und auch Gastroprotektiva.
In der Stufe 1 des Stufenschemas kann neben den Analgetika und den Koanalgetika bereits eine Elektrostimulation wie TENS sinnvoll sein und es müssen weitere Verfahren in Betracht gezogen werden wie die Akupunktur sowie physio- und balneotherapeutische Maßnahmen.

Das richtige Opioid auswählen
Das alles aber kann die medikamentöse Behandlung nicht ersetzen, wobei bei starken Schmerzen auch mit stark wirksamen Opioiden behandelt werden muss.
Beim Übergang von der Stufe II auf die Stufe III (Abb. 2) wird nach Angster zunächst die äquipotente Opioiddosis für das neue gewählte Opioid berechnet. Bei der Dosierung wird der berechnete Wert allerdings um ein Drittel vermindert. „Denn allein schon der Wechsel von einem niedrig auf ein hochpotentes Opioid kann eine bessere Schmerzlinderung bewirken“, sagte der Mediziner. Während bei den niedrig potenten Opioiden Maximal-Dosierungen zu beachten sind, ist das nach Angster bei den stark wirksamen Opioiden nicht der Fall, Tageshöchstdosierungen gibt es für diese Wirkstoffgruppe nicht. Das gilt auch für Buprenorphin, das bei der klinischen Anwendung auch unter hoher Dosierung keine Wirkabschwächung zeigt. Während bei der Analgesie ein klinisch relevanter Ceiling-Effekt nicht zum Tragen kommt, existiert dieser jedoch bei der Atemdepression, was die Sicherheit der Medikation erhöht. Ihm sei aus der wissenschaftlichen Literatur kein Fall bekannt, in dem unter transdermalem oder sublingualem Buprenorphin eine klinisch relevante Atemdepression aufgetreten ist – was für die Sicherheit der Substanz späche. Die Frage nach der Antagonisierbarkeit, die ab und an auftauche, sei also rein theoretisch. Außerdem lässt sich Buprenorphin mit Naloxon antagonisieren. „Sie müssen nur höhere Dosierungen des Naloxon wählen und den Antagonisten wiederholt geben“, betonte der Mediziner.
Die transdermale Behandlung ist nach seinen Worten indiziert, wenn ein stabiles Schmerzsyndrom mittlerer oder hoher Schmerzintensität vorliegt und die orale Aufnahme der Schmerzmedikation erschwert oder unmöglich ist. Auch bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Halsbereich oder solchen mit ausgeprägter Übelkeit, mit Erbrechen oder Obstipation ist die transdermale Behandlung oft die einzig mögliche Therapieoption. 1

72 Stunden zuverlässige Analgesie
Zu bedenken ist, dass die transdermalen Systeme träge sind und deshalb zumindest am ersten Tag eine Überbrückung durch die bisherige Therapie erfolgen muss. Gute Erfahrungen hat der Augsburger Mediziner mit dem Buprenorphin Schmerzpflaster (Transtec®) gemacht und das hinsichtlich der Wirksamkeit wie auch hinsichtlich der Verträglichkeit der Substanz. So wird nicht nur eine starke, sondern auch eine dauerhafte Schmerzlinderung erzielt und das zuverlässig über 72 Stunden. „Bei Buprenorphin kann das Pflaster nach meiner klinischen Erfahrung bei 90% der Patienten an zwei fixen Tagen der Woche gewechselt werden“, sagte Angster. Das vereinfacht die Therapie und stärkt die Compliance. „Die Substanz Buprenorphin hat meines Erachtens durch die transdermale Therapie zu Recht eine Renaissance erlebt“, so das Resümee des Mediziners.
Der Wirkstoff Buprenorphin, der als Matrixpflaster im Handel ist, hat weitere Vorteile: Er wird überwiegend hepatisch eliminiert, so dass es nur zu geringen Änderungen der Kinetik bei einer Niereninsuffizienz kommt, was vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion von Bedeutung ist. „Bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder solchen an der Dialyse wird man deshalb zwangsläufig schon zum Buprenorphin greifen“, so Angster.

Weniger Sedierung, weniger Obstipation
Die Substanz ist zudem auffallend gut verträglich. Sie bedingt weniger Nebenwirkungen als andere stark wirksame Opioide und das insbesondere im Hinblick auf die Obstipation und auf eine Sedierung des Patienten. Das ist nach Angaben des Mediziners ein relevanter Vorzug: „Denn es nützt wenig, wenn der Patient schmerzfrei ist, aber den Tag nur noch völlig sediert im Rollstuhl verbringt“, sagte er in Berlin. Tritt eine starke Sedierung unter einem hochpotenten Opioid auf, so muss nach seinen Worten das Opioid gewechselt werden. Bei Buprenorphin ist die Sedierungsrate mit nur 6% aber deutlich geringer als sonst unter Opioiden üblich und auch die Obstipationsrate ist mit 6% vergleichsweise niedrig.
Mit der Basismedikation alleine aber ist es nach Angster nicht getan. Den Patienten muss außerdem ein Medikament an die Hand gegeben werden, mit dem sie Durchbruchsschmerzen rasch angehen können. „Es bieten sich beim Buprenorphin-Schmerzpflaster dann Buprenorphin-Sublingualtabletten oder Morphintropfen an“, sagte der Mediziner. Die Dosierung der Bedarfsmedikation errechnet sich nach der Tagesdosis des retardierten Opioids: „In aller Regel werden 10% der Tagesdosis des stark wirksamen Opioid als Bedarfsmedikation gegeben“.

Optionen der Strahlentherapie nutzen
Die medikamentöse Behandlung ist aber nicht die einzige Option, um bei Patienten mit malignen Tumoren Schmerzen zu lindern. „Deshalb ist bei Krebskranken mit starken Schmerzen die Behandlung durch ein interdisziplinäres Team wichtig“, sagte Frau Prof. Petra Feyer, Berlin. Denn die Patienten nennen bei Befragung neben der Fatigue, Übelkeit und Erbrechen vor allem Schlafstörungen und Schmerzen als die wesentlichen Gründe für massive Einbußen bei ihrer Lebensqualität. „Der Schmerz ist ein Symptom, das die Krebskranken sehr belastet“, so die Medizinerin.
Anders als der akute Schmerz, dem eine Warnfunktion zukommt, handelt es sich beim chronischen Schmerz und insbesondere beim Tumorschmerz nach ihren Worten um einen „nutzlosen Schmerz“. Er führt den Organismus in eine Art Teufelskreis, denn der chronische Schmerz führt zur körperlichen Beeinträchtigung, zu sozialer Isolation, psychologischen Veränderungen, emotionalen Störungen, zu Distress und so letztlich auch zu einer Verstärkung des Schmerzerlebens. „Bei jedem Tumorpatienten muss deshalb unbedingt auch eine gute psychosoziale Betreuung erfolgen“ so Frau Feyer.

Klinische Ansprechrate bei 80%
Eine effektive Schmerzlinderung ist bei Krebspatienten nach ihren Worten nicht selten durch eine Radiotherapie zu erzielen. Die klinische Ansprechrate des Verfahrens, das vorwiegend bei lokalen Schmerzen eingesetzt wird, liegt bei 80% und ist von der Schmerzcharakteristik abhängig. Die analgetische Wirkung ist dosis- und zeitabhängig, wobei in der Regel aber nur geringe Dosen notwendig sind, wodurch sich die Nebenwirkungen in Grenzen halten. Die Behandlung wirkt auf die Expression von Mediatoren, hemmt die Nozizeptor-Stimulation und unterbricht die abnormale Reflexaktivierung.
Allerdings wirkt die Strahlentherapie nicht sofort innerhalb von Minuten oder Stunden. Vielmehr dauert es einige Tage, ehe die Schmerzlinderung einsetzt, was bei der medikamentösen Therapie zu beachten ist.
Indiziert ist die Radiotherapie nach Frau Feyer bei Tumorschmerzen durch Knochen- oder Weichteilmetastasen, bei Hirnmetastasen, Schmerzen durch Kompression des Knochenmarks oder peripherer Nerven sowie bei Lebermetastasen mit Hepatomegalie und Kapselspannungsschmerz.

Christine Vetter

Quelle: Satellitensymposium der Grünenthal GmbH im Rahmen des 26. Krebskongresses in Berlin, Februar 2004


Anzeige:
Polivy

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Transdermales Buprenorphin:
Gut verträglich den Tumorschmerz bekämpfen "

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


EHA25 virtuell
  • Real-life-Daten zur CAR-T-Zell-Therapie bei r/r DLBCL und BCP-ALL zeigen hohe Ansprechraten – neuer Prädiktor für Ansprechen identifiziert
  • CAR-T-Zell-Therapie bei Patienten mit r/r DLBCL: TMTV als Prädiktor für frühen Progress
  • Sichelzellerkrankung: Verbesserung der Lebensqualität ist wichtigstes Therapieziel aus Sicht der Patienten – neue Behandlungsoptionen erwünscht
  • PV: Ruxolitinib senkt Hämatokrit und erhöht Phlebotomie-Unabhängigkeit im Real-world-Setting
  • Neuer BCR-ABL-Inhibitor Asciminib bei bisher unzureichend therapierten CML-Patienten in Phase-I-Studie wirksam
  • FLT3-mutierte AML: Midostaurin in Kombination mit Chemotherapie für jüngere und ältere Patienten vergleichbar sicher
  • Real-world-Daten zeigen: Eltrombopag auch bei sekundärer ITP wirksam
  • CML: Hohe Rate an tiefem molekularen Ansprechen nach 24-monatiger Therapie mit Nilotinib in der Zweitlinie
  • Systemische Mastozytose: neuer Prädiktor für das OS entdeckt
  • MF: Real-world-Daten bestätigen relevante Reduktion des Mortalitätsrisikos unter dem Einfluss von Ruxolitinib