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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

18. Oktober 2013 Trabectedin bei Patienten mit metastasiertem Leiomyosarkom und terminaler Niereninsuffizienz

Ein Fallbeispiel aus der Praxis

Wir berichten über einen heute 69-jährigen multimorbiden Patienten mit metastasiertem Leiomyosarkom und Dialysepflicht in schlechtem Allgemeinzustand.

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Diagnose

Oktober 2009: Ein gering differenziertes Leiomyosarkom (GII, pT2b) mit Infiltration des Pankreas und der linken Nebenniere wurde erstmals im Oktober 2009 diagnostiziert. Es erfolgte eine operative Therapie mit Pankreaslinksresektion und Milzexstirpation, Teilresektion des Omentum Majus und Nephrektomie links.

Dezember 2010: Der Patient erlitt ein Rezidiv mit multiplen, unterschiedlich großen intrahepatischen Herden in beiden Leberlappen sowie pulmonalen Herden, die sich als Metastasen des Leiomyosarkoms erwiesen.

Status quo vor Trabectedin-Behandlung

Das Allgemeinbefinden des Patienten war zu diesem Zeitpunkt mäßig, was vor allem auf seine Komorbiditäten zurückzuführen war. Mit einer Unterbrechung von 6 Jahren war der Patient seit 1992 aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz durch chronische Glomerulonephritis dialysepflichtig. Von 1996 bis 2002 hatte er ein Nierentransplantat, wobei es mehrfach zu Abstoßungsreaktionen kam. Bedingt durch die Nierenerkrankung lagen eine renale Anämie, Hypertonie und Osteopathie vor. Nach einer 1995 erfolgten Parathyreoidektomie wurde ein Rezidiv-Hyperparathyreoidismus festgestellt. Der Patient litt unter einer generalisierten, stark fortgeschrittenen Atherosklerose und einer hypertensiven Herzkrankheit mit Herzinsuffizienz NYHA II-III. 2000 erfolgte eine koronare Bypass-Operation (5-fach) und zwei Jahre später eine Myokardrevaskulation. Es lag ein progredientes kombiniertes Aortenklappenvitium mit führender Aortenklappenstenose Grad I und Aorteninsuffizienz Grad I-II vor. Der Patient litt unter rezidivierenden gastrointestinalen Blutungen bei erosiver Gastritis unter ASS. In der Vorgeschichte war ein Basalzellkarzinom entfernt worden.

Therapie und Verlauf

Februar 2011: Aufgrund der terminalen Niereninsuffizienz und der kardialen Erkrankung des Patienten war eine Behandlung mit Ifosfamid (umfangreiche Hydrierung erforderlich) sowie mit Anthrazyklinen (Kardiotoxizität) nicht möglich. Als Erstlinientherapie wurde daher ab Februar 2011 eine Therapie mit Trabectedin i.v. 3 mg absolut über 24 Stunden im dialysefreien Intervall mit anschließender Hämodialyse eingeleitet. Prophylaktisch erhielt der Patient eine Antiemese mit Ondansetron und Dexamethason. Nach dem 2. Zyklus wurde die Dosis von Trabectedin wegen erhöhter Leberwerte und mäßiger Unverträglichkeit auf 2 mg absolut reduziert (Tab. 1).

 

Tab. 1: Laborwerte während der Therapie mit Trabectedin.
 

April 2011: Im MRT zeigte sich eine mixed response mit Stabilisierung der pulmonalen Filiae sowie einer Größenzunahme der Lebermetastasierung, jedoch mit zentraler Nekrotisierung.

Juli 2011: Unter Weiterführung der Therapie wurde eine geringgradige Größenzunahme einer Lebermetastase dokumentiert bei gleichzeitig zunehmender zentraler Nekrotisierung. Die übrigen Leberfiliae zeigten eine geringgradige Größenreduktion bzw. -konstanz. Es traten keine neuen Läsionen auf. Die Therapie wurde insgesamt bis zum Dezember 2011 fortgesetzt.

Dezember 2011: Bei Verschlechterung des Allgemeinbefindens mit Müdigkeit, Kraftlosigkeit und Inappetenz sowie damit einhergehendem Gewichtsverlust zeigte sich nach insgesamt 12 Zyklen Trabectedin erneut eine mixed response, jedoch insgesamt mit deutlicher Progredienz der bekannten Leber- und Lungenmetastasen (Tab. 2).

 

Tab. 2: Therapieverlauf mit Trabectedin.
 

Daraufhin wurde die Therapie zunächst beendet und eine häusliche parenterale Ernährung durch eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) eingeleitet.

Februar 2012: Nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hatte, erhielt er ab Februar 2012 eine Zweitlinientherapie mit Gemcitabin.

Verträglichkeit und Lebensqualität

Die Applikation von Trabectedin war komplikationslos, und es traten keine therapiebedingten Beschwerden auf. Nach der Dosisreduktion waren die Leberwerte wieder rückläufig, so dass die Therapie mit Trabectedin fortgesetzt werden konnte. Der Patient gab während des Therapieverlaufs ein mäßiges Allgemeinbefinden an.

Zusammenfassung

Ein heute 69-jähriger multimorbider dialysepflichtiger Patient hatte ein pulmonal und intrahepatisch metastasiertes Leiomyosarkom. Er wurde im Rahmen eines individuellen Heilversuchs mit Trabectedin behandelt. Der Patient bekam insgesamt 12 Zyklen Trabectedin jeweils im dialysefreien Intervall.

Unter der Therapie wurde eine mixed response der Lebermetastasen bzw. eine Stabilisierung der pulmonalen Metastasen dokumentiert. Die Anwendung von Trabectedin war komplikationslos.

Eine palliative Erstlinientherapie mit Trabectedin konnte bei diesem dialysepflichtigen Patienten mit einem Leiomyosarkom über 12 Zyklen durchgeführt werden und erwies sich mit einem adäquaten Therapiemanagement als insgesamt gut verträglich. Der Tumor sprach 10 Monate auf die Therapie an.

Fazit für die Praxis


Die Therapie mit Trabectedin aufgrund eines Leiomyosarkoms war bei diesem Dialysepatienten mit umfangreichen Komorbiditäten durchführbar und wirksam. Das Therapiemanagement wurde auf die besondere Situation abgestimmt: Durch die Dosisreduktion auf 2 mg absolut konnte die Therapie fortgesetzt werden. Zusätzlich erhielt der Patient Unterstützung durch eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Insgesamt sprach der Patient 10 Monate bei insgesamt guter Verträglichkeit auf die Therapie mit Trabectedin an. Leber- und Nierenwerte blieben während des Therapieverlaufs im Wesentlichen konstant.
 


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