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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

10. September 2018
Seite 1/4
Therapieoptionen bei Niedrigrisiko-MDS

J. Hecker, S. Pfefferkorn, KS. Götze, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Hämatologie und Onkologie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München.

Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind sowohl aus diagnostischer als auch aus therapeutischer Sicht eine große Herausforderung. Die entwickelten Risiko-Scores, wie der IPSS (International Prognostic Scoring System) und der IPSS-R (International Prognostic Scoring System-Revised), ermöglichen eine Einschätzung hinsichtlich der Prognose der Patienten in Hinblick auf das Gesamtüberleben sowie des Risikos des Übergangs in eine akute myeloische Leukämie (AML). Zudem führen moderne molekulare Methoden seit einigen Jahren zu einer verbesserten Diagnostik der MDS. Aufgrund des Patientenkollektivs mit meist fortgeschrittenem Alter und einhergehender Multimorbidität stellt das Management der Therapie eine komplexe Herausforderung im klinischen Alltag dar. Als Therapiegrundlage bei Niedrigrisiko-MDS gilt im Wesentlichen die supportive Therapie, die sowohl Transfusionen als auch die bedarfsweise Gabe von Antibiotika sowie die suffiziente Behandlung von Begleiterkrankungen einschließt. Gleichzeitig bieten neue Substanzen erfolgsversprechende alternative Therapieoptionen, welche im Folgenden näher erläutert werden.
Myelodysplastische Syndrome (MDS) sind eine heterogene Gruppe klonaler Erkrankungen der frühen hämatopoetischen Stamm- oder Progenitorzelle, die durch Knochenmarkinsuffizienz, Dysplasiezeichen in mind. einer hämatopoetischen Zellreihe und dem erhöhten Risiko des Übergangs in eine sekundäre AML definiert sind (1). Aufgrund der insuffizienten und dysplastischen Hämatopoese sind periphere Zytopenien, am häufigsten die Anämie, aber auch Bi- oder Panzytopenien, bei der Erstdiagnose des MDS der Leitbefund (2). MDS zählen zu den häufigsten malignen Erkrankungen des älteren Menschen (1, 4). Das mediane Alter bei Diagnosestellung beträgt ca. 75 Jahre (3). Risiken für die MDS-Patienten bestehen besonders durch Folgen und Komplikationen der jeweils bestehenden Zytopenien, wie z.B. schwere Infektionen bei Neutropenie, oder aufgrund des Übergangs in eine sekundäre AML (5).


Klinik

Die bei Erstdiagnose eines MDS am häufigsten bestehende Anämie führt bei einem großen Teil der Patienten zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, insbesondere zu Belastungsdyspnoe, allgemeiner körperlicher Schwäche, Tachykardien, Schwindel und Kopfschmerzen bis hin zu Verwirrtheitszuständen. Zudem können Symptome einer koronaren Herzerkrankung oder zerebrovaskulären Insuffizienz bei diesem Patientenkollektiv verstärkt werden, sodass oft Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten erforderlich sind. Neben der beschriebenen Anämie können auch wiederkehrende Infektionen, häufig des Bronchialsystems oder der Haut, infolge der Leukopenie bzw. der Funktionsstörung der neutrophilen Granulozyten auftreten. Blutungskomplikationen aufgrund einer Thrombopenie umfassen insbesondere petechiale Einblutungen, Zahnfleischbluten oder Hämatome nach Bagatelltraumata, jedoch kann sich die Erkrankung auch mit schweren Blutungen im gastrointestinalen Trakt, im Bereich der ableitenden Harnwege, Retina oder im Zentralnervensystem manifestieren. Seltener können klinisch eine Splenomegalie (insbesondere bei Patienten mit einer chronischen myelomonozytären Leukämie (CMML)), eine Hepatomegalie oder eine Lymphadenopathie bei der Erstdiagnose eines MDS in Erscheinung treten. Autoimmunphänomene wie Immunthrombozytopenie (ITP), systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden (oft als Sweet-Syndrom, d.h. akute febrile neutrophile Dermatose), neutrophile Dermatose und seronegative Poly-arthritis treten als begleitende Manifestation in 10-30% auf und können das klinische Management dieser Patienten verkomplizieren (6-8).


Diagnostik

Die Diagnose eines MDS basiert auf typischen Veränderungen im Blutbild, Differentialblutbild und Knochenmark. Einen Grundstein der Diagnostik stellt der zytomorphologische Knochenmarkbefund dar. Mindestens 10% der Zellen einer Zellreihe müssen dysplastische Veränderungen aufweisen (2). Neben der Anzahl der dysplastischen Zellreihen, bestehender Zytopenien, Nachweis von Ringsideroblasten, medullärem Blastenanteil sowie Blastenanteil im peripheren Blut wird mitunter der Karyotyp in der WHO (World Health Organization)-Klassifikation der myelo-dysplastischen Syndrome (2016) berücksichtigt (Tab. 1) (9). Die Einteilung der CMML wurde in der nun bestehenden aktuellen Fassung eigenständig klassifiziert.

 
Tab. 1: WHO-Klassifikation 2016 (mod. nach (9)). *Zytopenien definiert als Hämoglobin < 10,0 g/dl, Thrombozyten < 100x109/l, Absolute Neutrophilenzahl=ANC < 1,8x109/l, **falls SF3B1 mutiert, ***1% periphere Blasten müssen zu 2 verschiedenen Zeitpunkten beurteilt werden, ****Fälle mit ≥ 15% Ringsideroblasten haben per definitionem eine signifikante Dyserythropoese und sind daher MDS-RS-SLD
Kategorie Dysplastische
Reihen
Zytopenien* Ringsideroblasten
(% der erythroiden Zellen)
Blasten im Knochenmark (BM)
und peripheren Blut (PB)
Karyotyp
(konventionelle Bänderung)
MDS with single lineage
dysplasia (MDS-SLD)
1 1 oder 2 < 15% / < 5%** BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
Alle, außer del(5q) +/- 1
andere non-chr 7-Aberration
MDS with multilineage
dysplasia (MDS-MLD)
2 oder 3 1-3 <15% / <5%** BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
Alle, außer del(5q) +/- 1
andere non-chr 7-Aberration
MDS with ring sideroblasts (MDS-RS)
MDS-RS with single lineage
dysplasia (MDS-RS-SLD)
1 1 oder 2 ≥ 15% / ≥ 5%** BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
Alle, außer del(5q) +/- 1
andere non-chr 7-Aberration 5q
MDS-RS with multilineage
dysplasia (MDS-RS-MLD)
2 oder 3 1-3 ≥ 15% / ≥ 5%** BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
Alle, außer del(5q) +/- 1
andere non-chr 7-Aberration
MDS with del(5q) 1-3 1 oder 2 irrelevant BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
del(5q) isoliert oder mit 1
andere non-chr 7-Aberration
MDS with excess blasts (MDS-EB)
MDS-EB1 0-3 1-3 irrelevant BM 5-9% oder PB 2-4%,
keine Auer-Stäbchen
irrelevant
MDS-EB2 0-3 1-3 irrelevant BM 10-19% oder PB 5-19%
oder Auer-Stäbchen
irrelevant
MDS, unclassifiable (MDS-U)
with 1% blood blasts*** 1-3 1-3 irrelevant BM < 5%, PB=1%,
keine Auer-Stäbchen
irrelevant
with single lineage
dysplasia and pancytopenia
1 3 irrelevant BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
irrelevant
based on defining
cytogenetic abnormality
0 1-3 irrelevant BM < 5%, PB < 1%,
keine Auer-Stäbchen
MDS-definierende
Abnormalität
 
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