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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

10. September 2018
Seite 5/5

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Fachinformation


 
Therapie von Hirnmetastasen
 
Zerebrale Metastasierung zeigte lange Zeit eine schlechte Prognose mit einem mOS von etwa 4 Monaten, begründet durch die eingeschränkten Therapieoptionen. Dabei beschränkte sich die Therapie auf Operation, stereotaktische Bestrahlung einzelner Läsionen, eine Ganzhirnradiatio oder Chemotherapie (u.a. Temozolomid) (52). Die Entwicklung neuer Therapieoptionen (Immuntherapie, zielgerichtete Therapie) könnte die Prognose des zerebral metastasierten Melanoms maßgeblich verbessern.
 
Eine Phase-II-Studie mit Ipilimumab zeigte ein Ansprechen bei 16% der Patienten mit asymptomatischen Hirnmetastasen, die keine stereotaktische Therapie erhielten, und ein mOS von 7 Monaten. Symptomatische Patienten erhielten parallel eine Kortikosteroidtherapie und zeigten eine geringere Ansprechrate (53). In Kombination mit Nivolumab konnten in weiteren Phase-II-Studien Ansprechraten von 53-56% erzielt werden, jedoch nur in asymptomatischen Patienten ohne Vortherapie (54). Dabei traten neurologische Komplikationen wie Hirnblutungen oder Ödem sehr selten auf.
 
Für Patienten mit einer Mutation im BRAF-Gen stehen als weitere mögliche Therapieoption die zielgerichteten Therapien zur Verfügung. Eine Phase-II-Studie konnte bei Patienten mit Hirnmetastasen eine Ansprechrate von 39,2% sowie ein mPFS von etwa 4 Monaten unter Monotherapie mit Dabrafenib aufweisen (55). In einer weiteren Phase-II-Studie (COMBI-MB) erzielte die Therapie von Dabrafenib + Trametinib bei Melanom-Patienten mit einer BRAF V600E-Mutation und asymptomatischen Hirnmetastasen ohne vorausgegangene Lokaltherapie ein Ansprechen von 58% (n=44/76 Patienten) sowie ein mPFS von 5,6 Monaten (56). Patienten mit einer BRAF V600D/E/K/R-Mutation und symptomatischen zerebralen Metastasen sowie mit oder ohne vorausgegangene Radiotherapie zeigten ebenfalls eine hohe intrakranielle Ansprechrate von 59% (n=10/17). Schwerwiegende intrakranielle Nebenwirkungen traten nicht auf. Die Ansprechdauer scheint jedoch intrakraniell deutlich kürzer als extrakraniell.
 
Obwohl die genannten Studien eine geringe Nachbeobachtungsphase und fehlende Aussagen über das OS hatten, stellen sowohl die kombinierte Immuntherapie als auch die kombinierte zielgerichtete Therapie vielversprechende Optionen in der Behandlung des zerebral metastasierten Melanoms dar. Ob die beobachtete Remission sich in einen Überlebensvorteil umwandelt, ist jedoch unklar und nicht sicher anzunehmen (57).
 

Ausblick
 
Auch wenn die Prognose sich zuletzt deutlich verbessert hat und nach 5 Jahren aktuell noch ca. 40% der Patienten mit metastasierter Erkrankung am Leben sind, ist nach wie vor die Mehrheit der Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits verstorben. Die erfolgreiche Entwicklung neuer Therapieoptionen oder Kombinationen (z.B. zielgerichtete + Immuntherapie) oder bestmöglicher Sequenzen ist somit immer noch nötig. Es bleibt aktuell unklar, welche Therapie Patienten mit BRAF V600-mutiertem Melanom in der palliativen Situation als erstes erhalten sollten, um langfristig den größten Nutzen zu haben. Auch ist unklar, ob eine adjuvante Therapie wirklich sinnvoll ist oder ob eine Therapie erst bei Rezidiv gleichwertig zu sehen ist und unnötige Behandlungen vermeidet. Diese offenen Fragen sollten in idealerweise in prospektiven, randomisierten Studien geklärt werden. Patienten-orientierte Empfehlungen, Multidisziplinarität und Qualitätskontrolle sind weitere wesentliche Bausteine, um individuelle Melanom-Therapien zum Nutzen der Patienten durchzuführen.

 
Interessenkonflikt: Prof. Dr. Bastian Schilling hat Honorare oder Forschungsförderung oder Reisekostenunterstützungen von folgenden Firmen erhalten: BMS, MSD, Novartis, Roche, Amgen, Incyte, Pfizer sowie Pierre Fabre Pharma. Patrick Schummer hat Reisekostenunterstützung oder Honorare von folgenden Firmen erhalten: BMS, Novartis.
 
 
Lesen Sie dazu auch:

„Metastasiertes Uvea-Melanom: Lokoregionäre hepatische Therapieoptionen“
unter www.med4u.org/13731
„Molekulargenetik bei soliden Tumoren: Neuer Ausblick durch mehr Einblick“
unter www.med4u.org/13732



 
 
 


 
Patrick Schummer Patrick Schummer
 
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
Universitätsklinikum Würzburg
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
 
Tel.: 0931/201-26710
E-Mail: schummer_p@ukw.de










 
Bastian Schilling Prof. Dr. med. Bastian Schilling
 
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie
Universitätsklinikum Würzburg
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
 
Tel.: 0931/201-26710
E-Mail: schilling_b@ukw.de





 
ABSTRACT

P. Schummer, B. Schilling, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Würzburg.
 

Until recently, patients with advanced malignant melanoma showed a poor prognosis due to lack of efficient therapeutic options. The identification of signaling pathways crucial for the tumorigenesis as well as genetic alterations in melanoma cells lead to the invention of targeted therapies such as BRAF- and MEK-inhibitors. Besides, the increasing understanding of the interactions between tumor und immune cells marked the beginning of the immunotherapy, consisting of specific checkpoint-inhibitors like the anti-CTLA-4- and anti-PD-1-antibodies. These new therapeutic options have significantly improved the prognosis of melanoma patients. Their use in different tumor stages as well as the combination with other therapies are being tested in various clinical studies which are summarized in this review.
 

Keywords: Malignant melanoma, checkpoint inhibitors, targeted therapies, immuntherapy, combination therapy, brain metastases
 

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