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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. März 2005 Therapie des Kolonkarzinoms - State of the Art

Die Prognose von Patienten mit Kolonkarzinom wird neben dem Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose wesentlich von der Operation nach chirurgischen und onkologischen Standards bestimmt. Bei rund 80% der Patienten ist eine R0-Resektion möglich, dennoch entwickelt etwa die Hälfte im Verlauf der Erkrankung Metastasen. In der Behandlung der metastasierten Tumorerkrankung konnten in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt werden, auch liegen für die adjuvante Behandlung jetzt neue vielversprechende Studienergebnisse vor.
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Häufige und teils kontrovers diskutierte Themen in der Chirurgie des Kolonkarzinoms sind derzeit die laparoskopische Operation, das post-operative Staging sowie die kombinierten Eingriffe. Wie PD Dr. Andreas Sendler, München, berichtete, kann heute davon ausgegangen werden, dass bei ca. 40% der Patienten eine laparoskopische Operation mit gleichem Ergebnis und gleicher onkologischer Radikalität wie bei der offenen Operation möglich ist. Der Grund, weshalb nicht mehr Patienten einer laparoskopischen Operation zugeführt werden können sind Ausschlusskriterien wie C. transversum, notfallmäßige Operation, Adhäsionen, Infiltration der Nachbarorgane und Adipositas bei den Patienten. Sendler gab außerdem zu bedenken, dass die Erfahrung ein limitierender Faktor ist, weshalb eine laparoskopische Operation nur in Zentren durchgeführt werden sollte. Ein weiterer einschränkender Faktor sind die hohen Kosten für die Einmalmaterialien. Die endoskopisch-laparoskopisch kombinierte Eingriffstechnik bezeichnete Sendler als eine gute Technik für frühe Befunde und damit als Antwort auf die immer häufiger entdeckten Frühkarzinome.
Wichtig für das Tumorstaging ist eine präzise pathohistologische Aufarbeitung der regionalen Lymphknoten, wobei mindestens 12 Lymphknoten untersucht werden sollten, um das UICC-Stadium eindeutig zu definieren. Eine neue Methode des Tumorstagings ist das Sentinel Node Konzept – die Tumormarkierung mit Farbstoff. Wenn der Wächterlymphknoten negativ ist, so ist es sehr wahrscheinlich, dass das gesamte „Basin“ negativ ist. Skip lesions sind eine Rarität. Dennoch müssen zusammen mit dem Sentinel immer noch 12 Lymphknoten entfernt werden, da die Patienten nicht nachoperiert werden können. Durch die Sentinelmethode kommt es bei 20-30% der Patienten zu einem Up-Staging. Sendler äußerte die Vermutung, dass es sich hier um die sonst als Stadium II klassifizierten Patienten mit schlechter Prognose handeln könnte.
Die eindeutige Definition des Tumorstadiums ist sehr wichtig, weil Patienten im Stadium III mit Befall regionaler Lymphknoten und komplett reseziertem Tumor durch eine adjuvante Chemotherapie einen Überlebensvorteil haben. Dabei wird das FOLFOX4-Protokoll (5-FU/FS + Oxaliplatin) heute zur Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium III als eine der zu bevorzugenden Alternativen genannt, berichtete Dr. Florian Lordick, München. Ausschlaggebend waren die Ergebnisse der MOSAIC-Studie, wonach mehr Patienten im Stadium III im FOLFOX-4-Arm nach 3 Jahren krankheitsfrei lebten als im 5-FU/FS-Arm. Da Rezidive bei Kolonkarzinom relativ früh auftreten, die meisten innerhalb von 3 Jahren, werden sich künftige Entscheidungen an den 3-Jahresdaten und nicht mehr an den 5-Jahresdaten orientieren, bemerkte Lordick.
Momentan keine Option in der adjuvanten Therapie des Kolonkarzinoms stellt laut Lordick Irinotecan dar, da das IFL-Schema im Vergleich zu 5-FU/FS keinen Vorteil zeigen konnte. Hingegen erwies sich das orale Fluoropyrimidin Capecitabin in der adjuvanten Therapie als tendenziell wirksamer und besser verträglich als das intravenöse Mayo-Klinik-Protokoll (5-FU/FS) und könnte eine zukünftige Alternative darstellen.
Für Patienten im Stadium II wird derzeit eine adjuvante Chemotherapie nicht empfohlen, obwohl z.B. die Studien MOSAIC-, QUASAR und IMPACT-B2 auch für dieses Stadium einen, wenn auch geringen, Vorteil gezeigt haben. Die Behandlung bleibt eine Einzelfallentscheidung. Eine Entscheidungshilfe liefert die retrospektive Analyse von Merkel et al., in der sich 3 Risikofaktoren für Fernmetastasen im Stadium II herauskristallisierten: Notfallmäßige Erstbehandlung, linksseitiges Kolonkarzinom und pT4/pT3 > 15 mm über Muskularis propria hinaus. Zur Hochrisikogruppe zählten Patienten mit notfallmäßiger Erstbehandlung und/oder 2 weiteren Risikofaktoren.
Bei etwa jedem 3. Patienten in der metastasierten Situation ist die einzige Metastasenlokalisation in der Leber. Eine Leberresektion kann das Überleben dieser Patienten in vielen Fällen verlängern. Um keine extrahepatischen Metastasen und Resttumor zu übersehen, empfahl Sendler vor Operation ein PET-CT und eine Endoskopie durchzuführen. Sind extrahepatische Metastasen oder Resttumor vorhanden, sollte keine Leberresektion erfolgen, da sie zu keiner Prognoseverbesserung führt.



Onkologischer Workshop CRC: Kolorektales Karzinom – eine interdisziplinäre Herausforderung, München, 22. Januar 2005.
Unterstützt von Sanofi Aventis

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