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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

14. Dezember 2008 Supportivtherapie bei Mammakarzinom - Emesis heute unter „ferner liefen“

Nicht zuletzt Fortschritte in der Systemtherapie des Mammakarzinoms haben dafür gesorgt, dass die Mortalität dieser Tumorerkrankung sinkt, obwohl die Inzidenz weiter zunimmt. Auch die Nebenwirkungen sind heute gut kontrollierbar, insbesondere Chemotherapie-assoziiertes Erbrechen und Übelkeit. Mit Aprepitant (Ivemend®) lässt sich auch der verzögerten Emesis wirksam vorbeugen.
Wesentlicher Bestandteil der supportiven Therapie vor allem im Rahmen von dosisintensiven und -dichten Chemotherapien ist die Abkürzung der Chemotherapie-bedingten Neutropenie durch G-CSF. Ein prophylaktischer Einsatz des Wachstumsfaktors ist indiziert, wenn die Chemotherapie mit einem mehr als 40%igen Risiko für febrile, schwere oder lang anhaltende Neutropenien verbunden ist. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass unter G-CSF etwa 20%, unter Placebo doppelt so viele Chemotherapie-Patienten eine febrile Neutropenie entwickeln. Pegfilgrastim hat sich wiederum als signifikant effektiver im Vergleich zu Filgrastim oder Lenograstim erwiesen.
Eine Alopezie ist vor allem bei Therapie mit Anthracyclinen, Platinderivaten und Taxanen unvermeidbar. Ob sie durch Cool-Caps vermieden werden kann, ist nicht gesichert. Am besten kann die Zeit der Alopezie mit Haarersatz überbrückt werden, wenn die Patientin dies wünscht. Die Haare beginnen nach Ende der Chemotherapie fast immer wieder zu wachsen, wie Dr. med. Wolfgang Janni, Düsseldorf, ausführte.
Mit einer hohen Letalität von bis zu 50% geht die seltene Chemotherapie-assoziierte Enterokolitis einher. Nur eine rechtzeitige Diagnose und frühe aggressive Antibiose - eventuell unter intensivmedizinischer Betreuung - kann das Schlimmste verhindern.
Das Hand-Fuß-Syndrom, das relativ häufig z.B. unter Therapie mit Capecitabin auftritt, verlangt meistens eine Unterbrechung der Therapie. Mit Dosisreduktion lässt es sich kaum beeinflussen. Um diese Nebenwirkung zu vermeiden, sollte die Patientin die Hände nicht stark beanspruchen und nicht extremen Temperaturen aussetzen sowie keine drückenden Schuhe tragen.

Bisphosphonate vor allem bei Aromatasehemmern
Bisphosphonate werden beim Mammakarzinom zur Behandlung von Knochenmetastasen sowie zur Prävention und Therapie der therapieassoziierten Osteopenie eingesetzt. Insbesondere Aromatasehemmer erhöhen das Osteopenierisiko stark. Eine jährliche Knochendichtemessung ist deshalb erforderlich. Nimmt die Knochendichte in 12 Monaten um mehr als 10% ab, sollten prophylaktisch Bisphosphonate gegeben werden.
Eine initiale endokrine Therapie mit Tamoxifen bietet im Übrigen einen protektiven Effekt, was ein Argument für die endokrine Switch-Therapie (Tamoxifen gefolgt von Aromatasehemmer) darstellt. In der ABCSG12-Studie hat der adjuvante Einsatz von Zolendronat begleitend zur endokrinen Therapie auch das Rezidivrisiko verringert. Derzeit beschränkt sich die Indikation für das Bisphosphonat aber noch auf den adjuvanten Einsatz bei Knochenmetastasierung.

Effektive antiemetische Strategien
„Überzeugend gegriffen hat die Supportivtherapie bei den Chemotherapie-Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen“, so Dr. med. Stefan Paepke, München, betonte. Während Patienten dieses Problem der Chemotherapie bis 1995 in der Bedeutung noch ganz weit vorne einstuften, rangiert es inzwischen unter „ferner liefen“. Dies hat die Entwicklung immer effektiverer Antiemetika bewirkt. Noch in den 80er Jahren bestand die Antiemese aus Dexamethason und hochdosiertem Metoclopramid. Zehn Jahre später wurde der erste 5-HT3-Rezeptorantagonist verfügbar, 2003 der erste orale und 2008 der erste parenterale NK1-Rezeptorantagonist.
Ob sich unter Chemotherapie Nausea und Emesis entwickeln, hängt von Patienten- und therapiespezifischen Faktoren ab. Zu ersteren gehören jüngeres Lebensalter, weibliches Geschlecht, ängstliche Persönlichkeit, niedriger Karnofsky-Index und vorbestehende Neigung zu Erbrechen und Übelkeit. Therapiespezifische Faktoren sind die Gabe von Chemotherapeutika mit hohem emetogenen Potenzial und in hoher Dosis.
5-HT3-Antagonisten greifen lediglich an 5-HT3-Rezeptoren im Gastrointestinaltrakt an und helfen deshalb nur gegen die überwiegend durch Serotonin vermittelte akute Emesis am ersten Tag der Chemotherapie. Die geringste wirksame Dosis in täglicher Einmalgabe (8 mg Ondansetron i.v. oder 16-
24 mg oral) ist ausreichend. Gegen die verzögerte Emesis am Tag 2 bis 5 können Setrone nichts ausrichten. Denn diese wird hauptsächlich über Substanz P vermittelt und lässt sich deshalb mit NK1-Antagonisten wie Aprepitant in den Griff bekommen. Besonders wirksam sind alle antiemetischen Regimes, wenn man gleich beim ersten Zyklus damit beginnt.
Die aktuellen ASCO-Leitlinien empfehlen bei hochemetogenen Chemotherapien (Cisplatin, Carmustin, Dacarbazin, Streptozotocin) folgendes Vorgehen:
In den ersten 24 Stunden: 125 mg Aprepitant oral oder
115 mg Fosaprepitant i.v., ein Setron (z.B. 8 mg Ondansetron i.v.), 12 mg Dexamethason
Ab dem zweiten Tag: 80 mg Aprepitant oral am Tag 2 und 3 plus 8 mg Dexamethason für 3-4 Tage
Bei Frauen, die ein moderat emetogenes AC-Schema erhalten, geht man ähnlich vor. Allerdings sollte in der verzögerten Phase für 2-3 Tage eine Monotherapie mit Aprepitant oder Dexamethason erfolgen. Bei anderen moderat emetogenen Chemotherapien genügt es, in der Akutphase ein Setron und 8 mg Dexamethason zu geben und in der verzögerten Phase nur 8 mg Dexamethason für 2-3 Tage.

Dr. A. Bischoff

Quelle: Interaktiver Workshop „Neue Aspekte in der gynäkologischen Onkologie“, München, 25. Oktober 2008, Veranstalter: MSD


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