Freitag, 30. Oktober 2020
Navigation öffnen
Anzeige:
Prevymis
Prevymis

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. März 2005 Strahlentherapie lokoregionärer Mammakarzinomrezidive

Wolfgang Harms, Robert Krempien, Christian Grehn, Andreas Schneeweiss1, Christof Sohn1, Jürgen Debus, Universität Heidelberg, Klinik für Radioonkologie,Universitätsfrauenklinik Heidelberg1.

Ein lokales Rezidiv wird als wiederauftretendes Mammakarzinom in der ipsilateralen Brust nach brusterhaltender Therapie (BET) oder der Thoraxwand nach modifiziert radikaler Mastektomie (MRM) definiert. Als regionäre Rezidive werden erneute Tumormanifestationen in den ipsilateralen axillären, supraklavikulären oder parasternalen Lymphknotenstationen bezeichnet. Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen systemischen Krankheitsmanifestation ist es ratsam, ein komplettes Restaging durchzuführen. In ca. 30% der Fälle werden isolierte Lokalrezidive gefunden. Da sich 10-30% aller Rezidive multilokulär manifestieren, sollte zur Beurteilung der lokoregionären Krankheitsausbreitung eine Computertomographie (alternativ MRT) des Thorax erfolgen.Insbesondere bei isolierten lokoregionären Rezidiven ergibt sich ein kurativer Therapieansatz für die Mehrzahl der Patientinnen. Im Fall einer gleichzeitigen Metastasierung besteht nur eine palliative Therapieoption. Da ein Lokalrezidiv Ursache einer Metastasierung sein kann, sterben ca. 25% aller Patienten an den Folgen eines Lokalrezidives. Daher kommt der effektiven Behandlung lokoregionärer Mammakarzinomrezidive eine große Bedeutung zu.
Anzeige:
Avastin MammaCA BC
Avastin MammaCA BC
 
Strahlentherapie lokaler Rezidive nach brusterhaltender Therapie (BET)
Die häufigste Rezidivlokalisation nach BET (ca. 70%) ist das ehemalige Tumorbett mit dem umgebenden Mammagewebe. Die wichtigsten diagnostischen Mittel sind die klinische Untersuchung und die Mammographie nebst Sonographie. Die Beobachtung, dass ca. 25-50% aller Rezidive rein mammographisch diagnostiziert werden, weist auf die Bedeutung regelmäßiger mammographischer Untersuchungen in der Nachsorge hin. Die Lokalrezidivrate nach BET und nachfolgender sequenzieller Radio-(Chemo)-therapie beträgt 4,3-14,3 % [1, 2].
Die Standardtherapie bei isolierten Lokalrezidiven nach BET und adjuvanter Radiotherapie ist eine Salvage-Mastektomie mit dem Ziel, eine komplette Tumorresektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu erzielen. Hiermit können 5-Jahres Überlebensraten zwischen 50-79% erreicht werden [3, 4]. Ein erneutes brusterhaltendes Vorgehen ist mit einem signifikant erhöhten Risiko für ein erneutes In-Brust-Rezidiv behaftet (19-64%) [5]. Eine anschließende Re-Bestrahlung der gesamten Restbrust mit therapeutischen Dosen zur Senkung des erhöhten Rezidivrisikos ist aufgrund einer stark erhöhten Morbidität und ungünstigen kosmetischen Ergebnissen obsolet. Vielmehr wird aktuell im Rahmen von klinischen Studien ein erneutes brusterhaltendes Vorgehen mit einer adjuvanten Teilbrustbestrahlung überprüft. Folgende strahlentherapeutische Techniken sind für eine Teilbrustbestrahlung potentiell geeignet: Multikatheter-Brachytherapie [6 , 7], intraoperative Radiotherapie (IORT [8]), hochkonformale perkutane Strahlentherapie [9]. In einer retrospektiven Studie haben Hannoun-Levi et al. 69 Patientinnen mit In-Brust-Rezidiven mit einer BET und einer anschließenden Multikatheter-Brachytherapie (30-50 Gy) behandelt [7]. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 50 Monaten betrug das 5-Jahres lokalrezidivfreie Überleben 77,4% und das 5-Jahres Gesamtüberleben 91,8%. Aufgrund der geringen Patientenzahlen und der präliminären Daten können diese neuen Behandlungskonzepte noch nicht umfassend beurteilt und keiner der unterschiedlichen strahlentherapeutischen Therapieansätze favorisiert werden. Prinzipiell scheinen folgende Faktoren ein erneutes brusterhaltendes Vorgehen zu begünstigen: langes rezidivfreies Intervall, günstiges Brust zu Tumor Verhältnis, komplette Tumorresektion mit großem Sicherheitssaum (1 cm) und großer Abstand des Rezidivtumors zum ehemaligen Tumorbett.

Strahlentherapie lokaler Rezidive nach modifiziert radikaler Mastektomie (MRM)
Lokoregionäre Rezidive eines Mammakarzinoms nach modifiziert radikaler Mastektomie (MRM) treten in der Mehrzahl der Fälle in der Haut oder der Narbenregion auf und werden mit abnehmender Häufigkeit in den supraklavikulären, parasternalen und axillären Lymphknotenstationen gefunden [10]. Die lokoregionäre Rezidivrate betrug in prospektiv randomisierten Studien bei Hochrisikopatienten (> 3 positive axilläre Lymphknoten, fortgeschrittene lokale Tumoren) nach MRM und systemischer Therapie über 25%. Durch eine adjuvante Strahlentherapie der Thoraxwand und der Lymphabflusswege konnte nicht nur die lokoregionäre 10-15-Jahres-Rezidivrate signifikant auf 8-13% gesenkt, sondern auch das 10-15-Jahres-Gesamtüberleben signifikant um 10% verbessert werden [11,12,13]. Kontrovers diskutiert und aktuell noch eher zurückhaltend beurteilt wird der Benefit einer adjuvanten Radiotherapie nach MRM bei Patienten mit 1-3 positiven Lymphknoten oder anderen Risikofaktoren. In einer Studie an 5758 nodal positiven Patienten geben Taghian et al. das 10-Jahres-Rezidivrisiko bei 1-3 positiven Lymphknoten mit 13% und bei Patienten unter 40 Jahren, Tumoren > 5 cm, weniger als 6 geborgenen axillären Lymphknoten oder mehr als 3 befallenen Lymphknoten mit 19,3-31,9% an [14].
In jedem Falle ist bei einem isolierten lokoregionären Thoraxwandrezidiv eine komplette Resektion mit ausreichendem Sicherheitsabstand anzustreben. Falls im Rahmen der Primärtherapie keine Bestrahlung erfolgt ist, sollte nach Abschluss der Wundheilung eine postoperative Bestrahlung angeschlossen werden [15, 16]. Diese wird in der Regel 3D geplant mit isozentrischen Tangenten, die die Thoraxwand mit ausreichendem Sicherheitsabstand einfassen, durchgeführt. Die Axillaspitze und die supraklavikulären Lymphknotenstationen werden häufig mit einem asymmetrisch angesetzten Bestrahlungsfeld eingefasst, da in ca. 14% ein subklinischer Befall vorliegt. Die komplette Axilla und die parasternalen Lymphknotenstationen werden nur bei einem nachgewiesenen Befall oder bei Risikofaktoren, die auf ein erhöhtes regionäres Rezidivrisiko hinweisen, eingefasst. Bei Inoperabilität ist die definitive Radiotherapie das Therapieverfahren der Wahl [16]. 0
Die Standarddosis nach kompletter Resektion beträgt 50 Gy (Einzeldosis 1,8-2 Gy). Ein Boost mit einer Dosis von 10 Gy (2 Gy per die) auf die ehemals befallenen Areale ist optional und wird bevorzugt bei erhöhtem Lokalrezidivrisiko appliziert (Lymphangiosis carcinomatosa, Alter < 40 Jahre, großer Tumor (> 5 cm)). Bei inkompletter Resektion wird die Dosis lokal auf 60-66 Gy gesteigert. Inoperable Thoraxwandrezidive werden meist bis 50 Gy über Tangenten und mit einem anschließenden Elektronenboost, der die makroskopischen Tumormanifestationen einfasst, bis zu Gesamtdosen von über 66 Gy behandelt. Ein Boost zur lokalen Dosiserhöhung wird praktisch immer mit Elektronen realisiert, wobei insbesondere bei Hautbefall gewebeäquivalentes Bolusmaterial verwendet werden sollte, um eine Unterdosierung der Haut zu vermeiden.

Strahlentherapeutische Optionen bei bereits vorbestrahlten Patienten mit lokalen Rezidiven nach MRM
Häufig sind die Therapieoptionen bei Thoraxwandrezidiven nach MRM und sequentieller Radio-(chemo)-therapie aufgrund der Tumorausdehnung begrenzt. Einer erneuten radikalen Resektion, die immer die erste Therapieoption darstellt, stehen oftmals die Rezidivausdehnung sowie eingeschränkte Möglichkeiten einer suffizienten Defektdeckung im Wege. Eine Re-Bestrahlung bereits vorbestrahlter Regionen stellt prinzipiell eine strahlentherapeutisch schwierige Situation dar, da aufgrund chronischer Gewebsveränderungen mit einer verminderten Normalgewebstoleranz und signifikant erhöhten Komplikationsraten gerechnet werden muss. Eine systemische Therapie mit Anthrazyklinen oder Taxanen hat sich als effektiv erwiesen, jedoch muss gerade in vorbestrahlten Geweben mit einer verminderten Wirksamkeit gerechnet werden [10, 17]. Andererseits leiden über 60% der Patienten mit einem unkontrollierten und täglich sichtbaren Thoraxwandrezidiv unter einer stark verminderten Lebensqualität und erheblichen psychischen und klinischen Problemen [10]. Daher ergibt sich insbesondere bei inkompletter Tumorresektion oder bei meist rasch progredienten inoperablen Thoraxwandrezidiven eine Indikation zur Re-Bestrahlung, deren therapeutischer Gewinn mit dem erhöhten Komplikationsrisiko in jedem Fall individuell abgewogen werden muss. 1 2
Eine erneute Bestrahlung der Thoraxwand kann mit Elektronen oder alternativ mit einer kontinuierlichen (CLDR) oder gepulsten (PDR) Brachytherapie durchgeführt werden [18]. Mit beiden Bestrahlungstechniken können hohe Bestrahlungsdosen an der Thoraxwand appliziert und tiefer liegende Organe (Herz, Lunge) weitgehend geschont werden. Die Vorteile einer 5-6-wöchigen Elektronenbestrahlung liegen in der größeren Verfügbarkeit und der einfachen Steuerbarkeit der Eindringtiefe über die Elektronenenergie. Das protrahierte Behandlungsschema einer CLDR/PDR Brachytherapie mit Hautmoulagen weist aus strahlenbiologischen Gründen eine große therapeutische Breite auf und erlaubt eine erhebliche Reduktion der Gesamtbehandlungszeit (Abbildung 1, 2) [19].
Insgesamt wurden in der Literatur bisher mehr als 250 Fälle publiziert, bei denen eine Re-Bestrahlung der Thoraxwand durchgeführt wurde. Bei erneuter Applikation therapeutischer Bestrahlungsdosen wurde in 41-82% der Fälle eine dauerhafte und komplette Remission erreicht. In den Studien mit größeren Patientenzahlen (n > 50) konnten komplette Remissionsraten von über 70% erzielt werden. Schwere Grad IV Komplikationen im Sinne von Hautnekrosen wurden in unter 10% der Fälle beobachtet (Tabelle 1). Eine Kombination aus Re-Bestrahlung und Hyperthermie der Thoraxwand wurde in den Niederlanden erfolgreich durchgeführt und markiert dort seither den Therapiestandard. Die Rate an thermischen Hautschäden kann vermutlich durch eine weitere technische Verbesserung der Hyperthermie reduziert werden. Allerdings konnte bisher kein Effekt auf das Gesamtüberleben nachgewiesen werden. 3

Strahlentherapie regionärer Lymphknotenrezidive
Isolierte regionäre Rezidive nach BET oder MRM treten selten auf und bilden bezüglich Prognose und Therapie eine heterogene Patientengruppe. Isolierte Axillarezidive weisen hierbei die günstigste Prognose auf. Im Vordergrund steht die chirurgische Therapie mit kompletter Tumorresektion. Bei inoperablen Rezidiven sollte eine histologische Sicherung mit Bestimmung des Hormonrezeptor- und HER2-Status erfolgen. Die Indikation zur Strahlentherapie wird an der onkologischen Gesamtsituation ausgerichtet und besteht insbesondere bei nicht vorbestrahlten Patienten, die ein isoliertes (loko)-regionäres Rezidiv aufweisen. 4

Quelle: . Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
2. Bartelink H, Horiot JC, Poortmanns P, et al. Recurrence rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med 2001;345:1378-87.
3. Abner AL, Recht A, Eberlein T, et al. Prognosis following salvage mastectomy for recurrence in the breast after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 1993;11:44-8.
4. Perez CA, Taylor ME, Bradley J, et al. Breast: stage T1 and T2 tumours. In: Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK (Hrsg.). Principles and practice of radiation oncology 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2004, pp1331-1501.
5. Kuerer HM, Arthur DW, Haffty BG. Repeat breast-conserving surgery for in-breast local breast carcinoma recurrence. Cancer 2004;100:2269-80.
6. Harms W, Krempien R, Hensley FW, et al. 5-year results of pulsed dose rate brachytherapy applied as a boost after breast-conserving therapy in patients at high risk for local recurrence from breast cancer. Strahlenther Onkol 2002;178:607-14.
7. Hannoun-Levi JM, Houvenaeghel G, Ellis S, et al. Partial breast irradiation as second conservative treatment for local breast cancer recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:1385-92.
8. Reitsamer R, Peintinger F, Sedlmayer F, et al. Intraoperative radiotherapy given as a boost after breast-conserving surgery in breast cancer patients. Eur J Cancer 2002;38:1607-1610.
9. Formenti SC, Truong MT, Goldberg JD, et al. Prone accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery: preliminary clinical results and dose-volume histogram analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:493-504.
0. Bedwinek J. Natural history and management of isolated local-regional recurrence following mastectomy. Semin Radiat Oncol 1994;4:260–269.
1. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. NEJM 1997;337:949-955.
2. Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet 1999;353:1641-8.
3. Ragaz J, Jackson SM, Nhu L, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. NEJM 1997;337:956-62.
4. Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and adjuvant radiotherapy: results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol 2004;22:4247-57.
5. Feigenberg SJ, Mendenhall N, Benda RK, et al. Postmastectomy radiotherapy: Patterns of recurrence and long-term disease control using electrons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:716-25.
6. Schwaibold F, Fowble BL, Solin LJ, et al. The results of radiation therapy for isolated local regional recurrence after mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21: 299-310.
7. Chevallier B, Fumoleau P, Kerbat P, et al. Docetaxel is a major cytotoxic drug for the treatment of advanced breast cancer: A phase II study of the Clinical Screening Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. J Clin Oncol 1995;13:314-322.
8. Harms W, Krempien R, Grehn C, Hensley F, Berns C, Wannenmacher M, Debus J. Rebestrahlung der Thoraxwand bei lokal rezidivierenden Mammakarzinomen. Zentralblatt Gynäkologie 2004;126:19-23.
9. Harms W, Krempien R, Hensley FW, Berns C, Wannenmacher M, Fritz P. Results of chest wall reirradiation using pulsed dose rate (PDR) brachytherapy moulds for breast cancer local recurrences. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:205-10.
20. Seegenschmiedt MH, Sauer R. Systematik der akuten und chronischen Strahlenfolgen. Strahlenther Onkol 1993;169:83-95.
2 . Delanian S, Housset M, Brunel P, et al. Iridium 192 Plesiocurietherapy using silicone elastomer plates for extensive locally recurrent breast cancer following chest wall irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;192:22:1099 –1104.
22. Laramore GE, Griffin TW, Parker RG, Gerdes AJ. The use of electron beams in treating local recurrence of breast cancer in previously irradiated fields. Cancer 1978;41:991-5.
23. Phromratanapongse P, Steeves RA, Severson SB, Paliwal BR. Hyperthermia and irradiation for locally recurrent previously irradiated breast cancer. Strahlenther Onkol 1991;167:93-7.
24. Van der Zee J, van der Holt B, Rietveld PJM, et al. Reirradiation combined with hyperthermia in recurrent breast cancer is a worthwhile local palliation. Br J Cancer 1999;79:483-90.
25. Kouloulias VE, Dardoufas CE, Kouvaris JR, et al. Liposomal Doxorubicin in conjunction with reirradiation and local hyperthermia treatment in recurrent breast cancer: a phase I/II trial. Clin Cancer Res 2002;8:374-82.


Anzeige:
Tecentriq
Tecentriq
 

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Strahlentherapie lokoregionärer Mammakarzinomrezidive"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


EHA25 virtuell
  • Real-life-Daten zur CAR-T-Zell-Therapie bei r/r DLBCL und BCP-ALL zeigen hohe Ansprechraten – neuer Prädiktor für Ansprechen identifiziert
  • CAR-T-Zell-Therapie bei Patienten mit r/r DLBCL: TMTV als Prädiktor für frühen Progress
  • Sichelzellerkrankung: Verbesserung der Lebensqualität ist wichtigstes Therapieziel aus Sicht der Patienten – neue Behandlungsoptionen erwünscht
  • PV: Ruxolitinib senkt Hämatokrit und erhöht Phlebotomie-Unabhängigkeit im Real-world-Setting
  • Neuer BCR-ABL-Inhibitor Asciminib bei bisher unzureichend therapierten CML-Patienten in Phase-I-Studie wirksam
  • FLT3-mutierte AML: Midostaurin in Kombination mit Chemotherapie für jüngere und ältere Patienten vergleichbar sicher
  • Real-world-Daten zeigen: Eltrombopag auch bei sekundärer ITP wirksam
  • CML: Hohe Rate an tiefem molekularen Ansprechen nach 24-monatiger Therapie mit Nilotinib in der Zweitlinie
  • Systemische Mastozytose: neuer Prädiktor für das OS entdeckt
  • MF: Real-world-Daten bestätigen relevante Reduktion des Mortalitätsrisikos unter dem Einfluss von Ruxolitinib