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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. März 2003 Stellenwert der Lebensqualität beim Ovarialkarzinom

Dominique Könsgen, Dr. med. Jalid Sehouli für die AG Quality of life, Universitätsklinikum Charité Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose befindet sich die Mehrzahl der Patientinnen mit Ovarialkarzinom bereits in einer palliativen Situation. In diesem Stadium ist die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität primäres Therapieziel. Zur Erhebung von Lebensqualität sind eine Reihe unterschiedlicher Messinstrumente entwickelt worden, die jedoch bisher keine einheitliche Verwendung finden. Zudem sind bisher speziell für den onkologischen Bereich noch relativ wenige Lebensqualitätsinstrumente entwickelt worden. Eine gesundheitsbezogene, multidimensionale Lebensqualitätsmessung, die sowohl eine ganzheitliche als auch spezifische Betrachtung des Patienten ermöglicht, wird von den meisten Arbeitsgruppen gefordert. Für Patientinnen mit Ovarialkarzinom gibt es inzwischen zwei Instrumente, deren Validierung zur Zeit in klinischen Studien erfolgt.
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Besonders in der klinischen Onkologie ist die Lebensqualität zu einem Instrument der Qualitätskontrolle geworden. In der palliativen Situation ist sie das wichtigste Behandlungsziel. Die Bedeutung der Lebensqualität als Entscheidungsfaktor für Therapiekonzepte macht es notwendig, Instrumente zu entwickeln, die diese messbar und ob-jektivierbar machen. Hierbei hat die Bewertung durch den Patienten zu erfolgen, da Einschätzungen durch Ärzte sich erheblich von denen der Patienten unterscheiden können (1-3).

Die Bedeutung der Lebensqualität beim Ovarialkarzinom
Die höchstmögliche Behandlungseffizienz beim Ovarialkarzinom wird durch eine radikale und optimale Debulking-Operation (5), gefolgt von einer postoperativen Chemotherapie mit Platin und Paclitaxel, erreicht (7,8). Die Anwendung dieser Therapiemethoden hat zwar zu einer Steigerung der Überlebensrate geführt, weitere wesentliche Verbesserungen in dieser Hinsicht wurden aber trotz Entwicklung neuer Zytostatika nicht beobachtet (9,10).
Trotz hohen Therapieansprechens unter Primärtherapie entwickeln ca. 75% aller Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom innerhalb von 2 Jahren ein Rezidiv. Hier sind die Therapieoptionen meist palliativ. Genau diese Situation ist es, die die Erfassung der Lebensqualität bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom so wichtig und so anders macht. Daher muss der Einfluss der einzelnen Interventionen auf die Lebensqualität besonders beachtet werden. Wie sehr belastet eine „invasive“, aber von der Patientin akzeptierte Therapie die Lebensqualität? Wie verändern sich die einzeln erhobenen Parameter in ihrer Dynamik?

Was ist Lebensqualität?/Lebensqualitätsforschung
Die allgemein akzeptierte Definition des Begriffes „Lebensqualität“ basiert auf der WHO-Definition von 1947 (11). Auf der „1. Gemeinsamen Tagung der Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (PSO) und Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für epidemiologische und klinische Krebsforschung (SAKK)“ wurde ein Konsensus formuliert, der sich in der Lebensqualitätsforschung etabliert hat. Hierbei wird „Lebensqualität“ als multidimensionales Konstrukt verstanden, welches die subjektive Be-wertung des körperlichen, seelischen und sozialen Erlebens enthält, die sich auf einen definierten Zeitraum bezieht und als wichtigste Dimensionen für Lebensqualität 3 Globaldimensionen umfasst: die somatische, psychische und sozioökonomische Dimension. Die folgenden spezifischen Faktoren sind in den einzelnen Dimensionen beinhaltet:
· Somatisch: funktioneller Status, allgemeine und spezifische Beschwerden
· Psychisch: subjektives Wohlbefinden, Angst, Depression
· Sozial: Familie, soziale Unterstützung, Arzt-Patient-Beziehung, finanzielle Belastung, Arbeitsfähigkeit
Daneben hat auch die individuelle Erwartungshaltung (Vergleich von Soll- und Ist-Wert) und die Phase der dynamischen Krankheitsbewältigung, in der sich Patienten befinden, einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität.
Insgesamt ist die Anzahl der publizierten Studien zur Lebensqualität steigend. Aktuellere Studien beschäftigen sich mit der Methodik der Lebensqualitätserfassung (Entwicklung und Validierung von Messinstrumenten) und der Erhebung von Lebensqualität in klinischen Studien mittels verschiedener Messinstrumente. In neueren Studien gewinnt die Le-bensqualität zunehmend Bedeutung als „Outcome“-Parameter, als Indikator für den Nutzen bestimmter Therapieregime (12). Hierbei wird die Lebensqualität vorrangig als Nebenkriterium, aber selten als Primärziel definiert.

Messinstrumente der Lebensqualität
Zur Messung von Lebensqualität existiert mittlerweile eine Vielzahl unterschiedlicher Messinstrumente. Ganz et al. (13) listete in einer Studie von 1994 insgesamt 159 verschiedene Messinstrumente auf. Zusammenfassend können die Messinstrumente in 3 Gruppen unterteilt werden:
· Globalmaße (z.B. QUALY, TWIST): bestehen aus einer einzigen Skala. Eine Differenzierung der einzelnen Dimensionen ist hierbei nicht möglich.
· Funktionsindizes (z.B. Karnofsky In-dex, ECOG Performance Status): werden aus Sicht des Arztes eingeschätzt.
· Multidimensionale Instrumente (z.B. EORTC-QLQ-C30, FACT): erheben mindestens 3 Dimensionen der Lebensqualität.
Multidimensionale Instrumente haben sich mittlerweile allgemein durchgesetzt. Dabei ist jedoch anzumerken, dass einige nur 2 Dimensionen aufweisen (z.B. RSCL „Rotterdam-Symptom-Checklist” und MSAS „Memorial Symptom Assessment Role”) was im Sinne einer vielschichtigen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ungenügend ist. Zu dieser Gruppe gehören auch der EORTC-QLQ-30 und der amerikanische FACT-Questionnaire. Der in England konzipierte SF-36-Fragebogen ist krankheitsunspezifisch.
Speziell für den onkologischen Bereich sind bisher noch relativ wenige Instrumente entwickelt worden. Die Tabelle 1 zeigt einige der am häufigsten eingesetzten Instrumente. 0

Spezifische Lebensqualitätsmessinstrumente
Eine Literaturdurchsicht von Lebensqualitätserfassungen an speziellen Patientengruppen zeigte, dass diese Messungen mit Instrumenten erfolgten und an den untersuchten Patienten zwar validiert und reliabiliert wurden aber z.T. auf der Basis ganz unterschiedlicher Krankheiten und Belastungen. Dabei wurde beispielsweise der EORTC-QLQ-C36/30 (17) zunächst an Patienten gemessen, die an einem kleinzelligen Lungenkarzinom erkrankt waren. Für Pa-tientinnen mit Ovarialkarzinom haben Montazeri et al. (21) bereits 1996 das Fehlen eines spezifischen Instruments festgestellt.
Die EORTC hat im Juni 2001 ein spezifisches Modul für Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt (22). Das OV-28 Modul besteht aus insgesamt 28 Items. Zur Zeit wird die Reliabilität, Validität und Veränderungssensitivität des OV-28 Moduls geprüft. Eine gekürzte Version (24 Items) des OV-28 Moduls findet im Rahmen der multizentrischen SCOTROC-Studie Verwendung. Vasey et al. (23) stellten auf dem ASCO-Kongress Ergebnisse der SCOTROC-Studie zum Vergleich der Kombinationschemotherapien Paclitaxel plus Carboplatin (PC) versus Docetaxel plus Carboplatin (DC) bei Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom vor. Primärziel der Studie war die Verbesserung des progressionsfreien Überlebens um 25%. Als Sekundärziel waren Verträglichkeit und Lebensqualität definiert. Zur Erfassung der Verträglichkeit wurden 3 verschiedene Lebensqualitätsmessinstrumente verwendet: der EORTC-QLQ-C30, dessen Modul OV-28 und ein Neuropathy Measurement Score (24). Im progressionsfreien Überleben und Gesamtüberleben zeigte sich kein signifikanter Unterschied, aber hinsichtlich der Toxizitätsprofile waren die zwei Therapiearme divergent. Es fanden sich signifikant erhöhte hämatologische Toxizitäten sowie eine geringere Neurotoxizitätsrate im DC-Arm. Hervorzuheben ist, dass die Erfassung der Neurotoxizität anhand der o.g. Messinstrumente zu unterschiedlichen Ergebnissen führte. Die Anwendung des allgemeinen EORT-QLQ-C30-Fragebogens führte zu vergleichbaren Ergebnissen in beiden Therapiearmen. Im Gegensatz dazu zeigte die Erhebung der Lebensqualität anhand des spezifischen Moduls OV-28, der gezielt nach Symptomen der Polyneuropathie fragt, signifikant bessere Gesamtwerte (p=0,001) im DC- Arm. Die Erfassung des Neuropathy Measurement Scores führte zu geringeren Neurotoxizitätsraten (p=0,014) im DC-Arm.
Diese Ergebnisse unterstreichen die Wichtigkeit der Verwendung von spezifischen Messinstrumenten zur sicheren Erfassung der relevanten und spezifischen Nebenwirkungen einer Therapie.
Die Arbeitsgruppe Quality of life der Charité Berlin, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, hat in einer Phase- I/II-Studie einen spezifischen Fragebogen zur Messung von Lebensqualität bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt (25). Hierbei wurden in einer Phase-I-Studie je 5 Pflegekräfte, Ärzte, Familienangehörige und Patientinnen, die mit dem Krankheitsbild Ovarialkarzinom vertraut waren, befragt, welche Probleme ihrer Meinung nach im Vordergrund stehen. Danach wurden die am häufigsten genannten Probleme zusammengestellt. Nach Vergleich mit dem EORTC-QLQ-OV28 entstand eine Symptom-Checkliste von insgesamt 33 Symptomen. In der Phase-II-wurde die Aussagefähigkeit der Berliner Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) zur Lebensqualität bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom evaluiert. Insgesamt wurden 200 Patientinnen anhand eines Leitfaden gestützten Interviews mittels der Berliner Symptom-Check-Liste und 3 Zusatzpunkten befragt. 50 Patientinnen waren an einem primären Ovarialkarzinom, 50 Patientinnen an einem Rezidiv eines Ovarialkarzinoms erkrankt. Als Vergleichsgruppe galten 50 Patientinnen mit einem metastasiertem Mammakarzinom und 50 Patientinnen mit benignen Ovarialtumoren. Insgesamt konnten über 7.200 Antworten ausgewertet werden. 23 der 36 Items zeigten klinische Relevanz in Bezug auf Häufigkeit und Wichtigkeit bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom (Faktorenanalyse).
Die statistische Analyse zeigte, dass die Berliner-Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) ein spezifisches Profil der relevanten Symptome bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom widerspiegelt und dass Unterschiede zwischen Patientinnen mit primärem und rezidivierten Ovarialkarzinom existieren.
Im Rahmen einer prospektiven, monozentrischen Phase-III-Studie wird die Berliner Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) zur Zeit bei 120 Patientinnen mit Ovarialkarzinom (Primär und Rezidiv) weiter untersucht und mit dem EORTC-QLQ-C30 (Globalinstrument) und dem Modul EORTC-QLQ-OV28 (spezifisches Instrument) verglichen. Zur Bestimmung seiner Veränderungssensitivität werden die Fragebögen an
2 unterschiedlichen Zeitpunkten eingesetzt. Außerdem wird eine Wertung der Symptome nach ihrer Wichtigkeit aus Sicht der Patientin vorgenommen. Die Studie soll die verschiedenen Messinstrumente an Patientinnen mit Ovarialkarzinom vergleichen und Unterschiede in den einzelnen Dimensionen der Lebensqualität herausarbeiten, um deren differenzierteren Einsatz sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Forschung zu ermöglichen.

Neue Ansätze der Lebensqualitätsforschung
Der Stellenwert der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist in der Onkologie differenziert zu betrachten. In der Adjuvanz wird die Tumorkontrolle als erste Priorität angesehen. Dagegen stellt in der palliativen Situation die Erhaltung von gesundheitsbezogener Lebensqualität neben der antitumorösen Therapie das wichtigste Kriterium dar (10).
Der Einfluss, den das Ansprechen einer Therapie in der Palliativsituation auf die Lebensqualität hat, ist bisher nicht näher untersucht worden. Um diese relevante Fragestellung wissenschaftlich aufzuarbeiten, hat die Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie (NOGGO e.V.) eine neue Studie konzipiert, die den Zusammenhang zwischen Lebensqualität und dem Ansprechen (partielle und komplette Remission) in der Palliativsituation von gynäkologischen Malignomen untersucht. Lebensqualität als potentiell prognostischer Faktor für das Überleben ist von einigen Arbeitsgruppen untersucht worden und stellt ein neues bisher nicht definiertes Merkmal von Lebensqualität dar. Einzelne Studien befassten sich mit der Analyse des Zusammenhanges zwischen einzelnen Lebensqualitätsdimensionen und dem Überleben. Diese Studien konnten zeigen, dass Lebensqualität einen Einfluss auf die Effektivität einer Therapie sowie die Überlebenszeit hat (26-29). Weitere Studien sind aber durchzuführen, um diesen Trend zu belegen.

Schlussfolgerung
Vor dem Einsatz von Messinstrumenten sollte die zu untersuchende Frage (Dimension) der Lebensqualität definiert sein, da unterschiedliche Messinstrumente unterschiedliche Ergebnisse erbringen können (30). In zukünftigen Studien sollten folgende Ziele im Einzelnen angestrebt werden:
· Klinische, prospektiv-randomisierte Studien mit großem, repräsentativen Patientenkollektiv; Etablierung der Lebensqualität in die Primärziele der Therapiekonzepte; Auswertung und Dokumentation der Lebensqualität anhand spezifischer, validierter Messinstrumente. Hierzu sollten Faktoren, die die Lebensqualität der jeweiligen Patientenkollektive maßgeblich beeinflussen identifiziert und im Verlauf analysiert werden. 1

Quelle: Literaturverzeichnis
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