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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

31. Juli 2015 Smoldering multiple Myeloma – High-risk-Patienten identifizieren, Endorganschäden verhindern

Ein smoldering multiple Myeloma (SMM) unterscheidet sich von einem symptomatischen Multiplen Myelom (MM) durch noch nicht vorhandene Endorganschäden, so Faith Davies, Arkansas, USA. Bei Low-risk-SMM-Patienten ist die Watch-and-Wait-Strategie indiziert, doch High-risk-Patienten müssen frühzeitig behandelt werden. Die seit 2003 von der International Myeloma Working Group festgelegten CRAB (hypercalcaemia, renal failure, anaemia, bone lesions)-Kriterien wurden durch neue Definitionen sowie die Hinzunahme validierter Biomarker modifiziert, um die Identifikation dieser High-risk-SMM-Patienten zu erleichtern.

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Durch neue Messtechniken und Biomarker soll es möglich werden, bereits vor manifesten Endorganschäden, die sich als CRAB-Symptome äußern, die Diagnose MM statt SMM stellen zu können und entsprechend zu therapieren. So ist in den alten Kriterien ein Serumkreatininwert von > 173 µmol/l festgeschrieben – ohne Rücksicht auf Geschlechts-, Alters- und ethnologische Unterschiede, so Davies. An dessen Stelle ist nun die geschätzte bzw. gemessene glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 40 ml/min getreten. Osteolytische Läsionen können früher und sensitiver per MRI, CT, PET/CT erfasst werden. Erhoben werden zudem 3 „Myeloma-defining Events“: Leichtketten-Nephropathie (SFLC > 100), ≥ 60% Plasmazellklone im Knochenmark oder mehr als eine fokale Läsion (> 5 mm) im MRI. Bereits das Vorliegen eines dieser Events führt zur Diagnose MM (auch wenn keine CRAB-Symptome vorliegen), weil diese Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit innerhalb von 2 Jahren MM-assoziierte Endorganschäden erfahren.

Das Genexpressionsprofil von SMM-Patienten ist im Hinblick auf fokale Läsionen relevant: so hatten in einer Studie (n=248) SMM-Patienten mit 1q21-Amplifikation ein 29,8%iges MM-Progressionsrisiko (HR=1,66 (95% CI 1,08-2,54). Sowohl PETHEMA als auch MAYO haben ein Prognosemodell erstellt, mit dem Hochrisikogruppen identifiziert werden können, in dem neben den negativen prognostischen Markern del(17p13), t(4;14) oder +1q21 vor allem auch die Plasmazellkonzentration im Knochenmark > 10% und der Anteil an M-Proteinen als Surrogat für die Tumorzelllast ein hohes MM-Risiko bedeuten. Kommt hierzu noch ein erhöhter GEP70-Risiko-Score, liegt das Progressionsrisiko zu einem MM in den nächsten 2 Jahren bei 67%. Patienten mit 3 Läsionen haben ein höheres Sterberisiko als mit einer Läsion, und zirkulierende Myelomzellen erhöhen ebenfalls das Risiko.

Die PETHEMA-Gruppe hat mit der QUIRIDEX-Studie mit 119 Hochrisiko-SMM-Patienten gezeigt, dass Patienten unter Lenalidomid + Dexamethason gegenüber einer reinen Bobachtungsstrategie einen PFS-Vorteil (p<0,001) und eine längere 3-Jahres-Überlebensrate (94% vs. 89%) hatten. Künftige Studien müssen daher SMM-Patienten risikoadaptiert einschließen, um bei ausschließlich Hochrisikopatienten den Vorteil der frühen Intervention zu nutzen, schloss Davies.

 

Heterogenes Multiples Myelom: Hochrisiko-Zytogenetik

„Das Ziel in der MM-Therapie ist die Eradikation der Tumorklone. Die alte Definition einer Komplettremission (CR) mit den Kriterien negative Immunfixation und < 5% Plasmazellen im Knochenmark ist nicht mehr ausreichend, sagte Jesus San Miguel, Navarra, Spanien. Die meisten Patienten weisen eine minimale Resterkrankung (MRD) auf, die heute mit PET/CT und Flow gemessen werden kann. Vor diesem Hintergrund wies er darauf hin, dass sich eine CR und eine nCR nicht entsprächen, denn je tiefer das Ansprechen („depth of response“), desto länger sei das Überleben. Hohes Risiko liegt vor bei höherem Alter, Komorbiditäten, Gebrechlichkeit – gerade Gebrechlichkeit habe mehr Einfluss als chromosomale Aberrationen, sagte San Miguel.

Die Hochrisiko-Zytogenetik sei prognostisch ebenfalls relevant, Patienten mit 3 Läsionen hätten ein höheresSterberisiko als mit einer Läsion, und zirkulierende Myelomzellen erhöhen ebenfalls das Risiko. Moreau et al. haben mit 3 unabhängigen prognostischen Variablen – International Staging System 3, erhöhter LDH-Wert und Vorliegen von t(4;14) und/oder del(17p13) – einen Index für einen frühen, MM-Progress-assoziierten Tod gezeigt. In mehreren europäischen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Bortezomib-basierte Therapie bei Patienten mit Hochrisiko-Zytogenetik das Outcome verbesserte (32 vs. 22 Monate ohne Bortezomib, p=0,001) mit besonderem Benefit für t(4;14)-Patienten mit 36 Monaten. Jakubowiak et al. haben mit Carfilzomib eine ORR von 39% bei t(4;14)-Patienten und das Potential der Substanz zur Therapie von Patienten mit Hochrisiko-Zytogenetik gezeigt. Es sei jedoch noch zu früh, um danach zu stratifizieren, meinte San Miguel.

(ab)

Quelle: Satellitensymposium „Charting new depths in the treatment of multiple myeloma“, 11.06.2015, Wien; Veranstalter: Amgen

Literatur:

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