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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

16. Dezember 2019 Roboter-assistierte Uro-onkologische Operationen mit dem da Vinci-System

Das da Vinci-Operationssystem ist eine Chirurgieplattform, die dafür konzipiert wurde, komplexe Operationen mit minimalinvasivem Ansatz zu ermöglichen. Bei einem Satellitensymposium im Rahmen des DGU-Kongresses kommentierten Prof. Dr. Stefan Siemer, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar, und Prof. Dr. Christian Schwentner, Diakonie-Klinikum Stuttgart, eigene Operationsvideos und beantworteten Fragen zu dem Operationssystem.
Ausgereifte Technologie der da Vinci-Operationssysteme

In den letzten 30 Jahren wurde die Chirurgie technisch revolutioniert. Heute kann der Operateur zwischen einer offenen, laparoskopischen oder roboter-assistierten Vorgehensweise wählen. Bei der laparoskopischen Operation findet der Eingriff über ein Endoskop statt, wobei der Operateur die langen Instrumente manuell von außen steuert und den zu operierenden Bereich über eine endoskopische Kamera auf einem Monitor betrachtet. Bei einem roboter-assistierten da Vinci-Eingriff sitzt der Operateur an einer Konsole und sieht ein hochauflösendes 3D-Bild des zu operierenden Bereichs. Durch die hochmoderne Technik kann das da Vinci-Operationssystem die Handbewegung des Operateurs skalieren, filtern und in Echtzeit in präzise Bewegungen übertragen. Die Systeme bestehen aus einer oder mehreren ergonomischen Konsolen für den Operateur, einer Patientenaufnahme mit drei oder vier interaktiven Armen, einem hochleistungsfähigen Sichtsystem und den EndoWrist-Instrumenten. Letztere lassen sich viel besser biegen und rotieren als die menschliche Hand und bieten einen verbesserten Zugang zum Operationsfeld.

Die Vorteile der roboter-assistierten, minimalinvasiven Operation liegen auf der Hand, wie auch Siemer und Schwentner bei der Präsentation der Semi-live-Operationen bestätigen: Die Operation am Patienten wird erleichtert, einschließlich gesenkter Komplikationsraten sowie einer kürzeren Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, was sich insgesamt auf eine Reduzierung der postoperativen Gesundheitskosten auswirkt (1-3).


Organerhaltende Operation trotz Wachstum in den Hilus

Die organerhaltende Operation hat beim Nierenzellkarzinom, aufgrund der gezeigten Verlängerung des Gesamtüberlebens gegenüber der radikalen Nephrektomie, einen hohen Stellenwert (4). Entsprechend wird sie in den S3-Leitlinien für lokal begrenzte Tumoren in der klinischen Kategorie T1 mit Empfehlungsgrad A und in der klinischen Kategorie T2 mit Empfehlungsgrad B empfohlen (5). Siemer betonte, dass es sich hier um eine klare Positionierung zur organerhaltenden Operation, unabhängig von der Operationstechnik, handele. In einem von ihm angeführten Patientenfall erhielt ein fast 70-jähriger Patient per Zufallsbefund die Diagnose eines Nierenzellkarzinoms, welches aufgrund eines Tumorzapfens in den Hilus hinein zur Nephrektomie überwiesen wurde. In der Besprechung mit dem Operateur wurde die Möglichkeit einer organerhaltenden Operation diskutiert und ein entsprechender Eingriff mithilfe des da Vinci-Systems geplant.

Probleme bereiteten in diesem Fall insbesondere das „toxische“ Fett des übergewichtigen Patienten (BMI 36). Siemer empfahl, sich in einem solchen Fall die Zeit zu nehmen, um den Hilus trotz der Blutungen und des widerspenstigen Fetts freizulegen. Wichtig sei es, sich die Zeit dafür zu nehmen, um die Grenzen des Tumors gut darzustellen und zu markieren, so Siemer. Er verwende für die bessere Darstellung des Tumors gerne den Ultraschall und zum Aufspreizen des Gewebes die breite Pinzette. Die Resektion erfolge in der Regel ohne Strom. Der Tumor wird schrittweise mit großer Vorsicht reseziert. Das Verschließen der geöffneten Volumina könne unter guter Sicht durchgeführt werden, wenn die Fäden nicht im Vorhinein, sondern erst am Ende angezogen werden. Zur Wahl des Fadens empfahl Siemer, den Faden zu verwenden, mit dem der Operateur auch in der offenen Operation gute Erfahrungen gemacht habe.

Die Operationsdauer im dargestellten Fall betrug weniger als 3 Stunden. Die warme Ischämie dauerte aber nur 11 Minuten und der stationäre Aufenthalt post-OP 4 Tage. Damit zeigten sich als wesentliche Vorteile des da Vinci-Systems die bessere Sicht, eine kürzere Ischämie-Zeit, geringere postoperative Schmerzen und eine kürzere stationäre Verweildauer bei vergleichbaren onkologischen Ergebnissen, resümierte Siemer.

 
Abb. 1: Das da Vinci Xi-Chirurgiesystem im Einsatz.
Abb. 1: Das da Vinci Xi-Chirurgiesystem im Einsatz.



Roboter-assistierte Zystektomie mit Neoblase

Als weitere urologische Operation zeigte Schwentner eine Zystektomie mit Ileum-Neoblase nach Hautmann mithilfe des da Vinci Xi-Systems. Die strategische Herangehensweise mit einer standardisierten Choreografie der Operation sei eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg der roboter-assistierten Operation, erklärte Schwentner. Dabei sei die onkologische Sicherheit der zentrale Aspekt. Auch während der Operation verwies er auf die vorausschauende Darstellung und Markierung von Strukturen, die dadurch später leichter wiedergefunden würden.

In der präsentierten Operation verwendete Schwentner vier interaktive Roboterarme mit unterschiedlichen Werkzeugen, wobei er die bipolare Fasszange zum Stabilisieren und Präparieren hervorhob. Durch eine 30°-Optik nach oben erzeugt die Kamera vor allem in der Präparation nach vorne sehr gute Sichtverhältnisse. Nach der Präparation der Harnleiter beginnt Schwentner mit der Lymphadenektomie, um eine bessere Sicht ins Becken zu erhalten. Das Gewebe wird en bloc entfernt und aussaatsicher in toto geborgen. Dazu wird es in einen Bergebeutel eingebracht, der nach Beendigung der Operation mittels eines kleinen Bauchschnitts herausgeholt wird. Der Harnleiter wird blasennah abgesetzt und mit Schnellschnitten der Harnleiterabsetzungsränder der onkologische Erfolg der Operation überprüft. Mit einer Nervenschonung in Abhängigkeit von der Tumorausdehnung lässt sich der Funktionserhalt steigern. Der vierte Roboterarm dient dazu, die Blase nach vorne zu ziehen und damit den Operationsraum offen zu halten. Die Blase wird vom Peritoneum befreit und in den Bergebeutel eingebracht.

Zur Etablierung der Neoblase wird der Dünndarm an die Harnröhre anastomiert, wobei die Positionierung bei noch geschlossenem Darm erfolgt. Nach komplettierter Darmanastomose wird die u-förmige Neoblase aus der dorsalen Platte formiert, und die Darmzellen werden längs vernäht. Verwendet werden etwa 45-50 cm Darm, die dann gefaltet eine Strecke von 10-12 cm ausmachen. Nach der Komplettierung der Neoblase sind noch zwei kleine Löcher für die Anastomose der Harnleiter frei. Blutungen deuten darauf hin, dass die Durchblutung funktioniert und eine gute Funktion der neuen Blase zu erwarten ist. In der Regel sehe man, dass die Patienten nach der roboter-assistierten Zystektomie mit Neoblasenaufbau bereits nach der Reha über Tag kontinent sind. Die nächtliche Kontinenz wird in den meisten Fällen später, nach 3-6 Wochen, erreicht, so Schwentner. Am Ende der Operation werden die Harnleiterschienen eingebracht und der Bergebeutel entfernt. Der Experte erklärte weiter, dass die OP-Dauer im präsentierten Fall mit 3 Stunden und 45 Minuten nicht wesentlich mehr Zeit betrug, als mit einer offenen Operation zu erwarten gewesen wäre.

Schwentner forderte dazu auf, sich das da Vinci-System für die Zystektomie anzuschauen. Es sei ein elegantes Verfahren, welches inzwischen über eine gute Evidenz verfüge. Er lobte die gute Sicht und dass kaum Blutungen aufträten.

Die Firma Intuitive wurde im Jahr 1995 gegründet, um den Ansatz der Operation mit Robotertechnologie weiter zu verfolgen. 1999 war das da Vinci-Operationssystem das erste roboter-assistierte, minimalinvasive Chirurgiesystem, das CE-zertifiziert wurde. Das da Vinci-Chirurgiesystem ist inzwischen in der vierten Generation auf dem Markt und wurde schon bei über sechs Millionen Eingriffen weltweit genutzt. Allein in Deutschland wurden mehr als 150.000 da Vinci-Eingriffe vorgenommen, davon über 95.000 Prostatektomien. In dem Intuitive-Symposium im Rahmen des DGU-Kongresses wurde eindrücklich gezeigt, dass das da Vinci-System auch bei der organerhaltenden Operation des Nierenzellkarzinoms oder bei einer Zystektomie mit Neoblase gut eingesetzt werden kann.



Mit freundlicher Unterstützung der Intuitive Surgical Deutschland GmbH


Die Endoskopie-Instrumentensteuerungssysteme von Intuitive Surgical (da Vinci X- und da Vinci Xi-Chirurgiesysteme) dienen zur Unterstützung bei der präzisen Steuerung der endoskopischen Instrumente von Intuitive Surgical während urologisch-chirurgischer Eingriffe, allgemeiner laparoskopischer Eingriffe, gynäkologisch laparoskopisch-chirurgischer Eingriffe, transoraler otolaryngologischer Eingriffe (sofern es sich um gutartige oder bösartige Tumore der Klasse T1 und T2 handelt), allgemeiner thorakoskopischer Eingriffe sowie thoraskokopisch unterstützter Herzoperationen. Die Systeme können auch mit unterstützender Mediastinotomie zur Anlegung einer Koronaranastomose während kardialer Revaskularisierung eingesetzt werden. Die Systeme können sowohl für erwachsene Patienten als auch für Kinder verwendet werden (sofern es sich nicht um transorale otolaryngologische chirurgische Verfahren handelt). Sie sollen von erfahrenen Ärzten in einem Operationssaal verwendet werden. Die da Vinci X- und da Vinci Xi-Chirurgiesysteme sind medizinische Geräte der Klasse IIb mit CE-Kennzeichnung (CE 0543) gemäß der europäischen Medizinprodukte-Richtlinie (93/42/EWG), die von Intuitive Surgical, Inc. hergestellt werden. Konsultieren Sie die Gebrauchsanweisungen vor der Anwendung.

Dr. rer. nat. Ine Schmale

Quelle: Satelliten-Symposium „Da Vinci Semi-Live“, DGU, 18.09.2019, Hamburg; Veranstalter: Intuitive Surgical Deutschland GmbH

Literatur:

(1) Niklas C et al. Urol Int 2016;96:287-294.
(2) Pilecki MA et al. J Endourol 2014;28:430-436.
(3) Yaxley JW et al. Lancet 2016;388:1057-66.
(4) Venkatramani V et al. Urol Oncol 2018;36: 90.e9-90.e14.
(5) S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms, AWMF-Registernummer 043/017-OL.


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