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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. Juni 2010 Rekonstruktive Chirurgie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

U. Harréus, H. Iro, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen.

Die plastisch rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich hat in der Vergangenheit an Bedeutung zugenommen und stellt ein wichtiges Feld in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sowie der plastischen Chirurgie dar. Neben anderen Indikationen sind es im Besonderen ablative Operationen bei Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich, die rekonstruktive Maßnahmen erfordern.
Ziel hierbei ist es, funktionell wichtige Strukturen zu rekonstruieren, so dass u.a. die Schluckfunktion und Sprache der betroffenen Patienten erhalten werden können. Die Option, entsprechende Organe zu rekonstruieren, ermöglicht auch chirurgisch die konsequente Einhaltung von Sicherheitsabständen zum Tumor mit der Aussicht auf akzeptable funktionelle Resultate.

Neben den rein funktionellen Aspekten sind es auch äußere Veränderungen, die zu Stigmatisierung der Patienten mit entsprechenden Einschränkungen führen können. Durch möglichst detailgetreue Rekonstruktionen kann den Patienten eine bessere Reintegration in das gesellschaftliche Umfeld ermöglicht werden.

In der Vergangenheit sind es aber auch zunehmend rettungschirugische Indikationen, sog. Salvage Chirurgie, durch welche die Bedeutung insbesondere von mikrovaskulären Transplantaten deutlich zugenommen hat. Diese Entwicklung basiert auf einem therapeutischen Wandel, der seit den 90er Jahren in der Kopf-Hals-Tumortherapie stattgefunden hat. Anfänglich ausgelöst durch die sog. Veterans Affair-Studie [1] wurde beginnend in den USA ein Paradigmenwechsel weg von der Chirurgie hin zur primären Radiochemotherapie eingeleitet [2]. Dies wiederum führt dazu, dass im Falle eines Residuals bzw. Rezidivs meist lediglich chirurgische Maßnahmen als letzte kurative Option verbleiben.

Rekonstruktive Maßnahmen werde seit über 150 Jahren in der Medizin eingesetzt. Waren es damals noch regionale gestielte Transplantate, haben etwas komplexere gestielte Lappen, wie der Pectoralis-major-Lappen, seit Anfang der 70er Jahre in der Kopf-Hals-Chirurgie Einzug gehalten. Eine deutliche Verbesserung kosmetischer und funktioneller Ergebnisse nach ausgedehnten chirurgischen Eingriffen konnten mit der Entwicklung freier mikrovaskulärer Transplantate erreicht werden. Der erste und bis heute einer der bedeutsamsten Transplantate im Kopf-Hals-Bereich ist der Radialis-Lappen, der 1981 von Yang erstbeschrieben wurde [3]. In der jüngeren Vergangenheit hat auch der anterolaterale Oberschenkel-Lappen an Bedeutung gewonnen, der von Song 1984 beschrieben und seit Mitte der 90er Jahre zunehmend zur Weichteildeckung im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt wird. Neben diesen beiden Transplantaten existiert heute noch eine Vielzahl an Möglichkeiten, Weichteildefekte im HNO-Bereich möglichst detailgetreu und funktionell anspruchsvoll zu rekonstruieren.

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Tabelle 1: Vor- und Nachteile von freiem mikrovaskulärem Gewebetransfer

Wenngleich mikrovaskulär anastomosierte freie Transplantate deutliche Vorteile für die Kosmetik und Funktionalität bieten, so sind die Operationen häufig komplexer und der perioperative Aufwand höher als bei anderen rekonstruktiven Verfahren. Die Überlebensrate freier Lappen in entsprechenden Zentren liegt heute bei > 95% [4], wenngleich u.a. durch vorausgegangene Operationen, Radio/(chemo)therapie oder generalisiert schlechten Gefäßstatus die mikrovaskuläre Anastomosierung deutlich erschwert sein kann. Hier sind eine sorgfältige operative Planung und Erfahrung insbesondere in der Handhabung eines eingeschränkten Halsgefäßstatus von großer Bedeutung [5].

Eine erfolgreiche rekonstruktive Chirurgie definiert sich schlussendlich nicht nur durch das vollständige Überleben und Einheilen des Transplantates, sondern ist im Wesentlichen charakterisiert durch eine möglichst ideale Rekonstruktion mit dem Erhalt von Funktionen wie Schlucken und Sprechen sowie einem für den Patienten zufriedenstellenden kosmetischen Ergebnis. Für die genaue Beurteilung einer erfolgreichen Rekonstruktion sind wiederum Analysemethoden und Fragebögen notwendig, welche den Gesundheitszustand des Patienten wiedergeben. Hierfür wurde von der WHO die sog. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 2001 ins Leben gerufen, die, basierend auf einem weltweiten Konsensus, eine exakte multidisziplinäre Einschätzung der posttherapeutischen Funktion und des Zustands der Patienten ermöglicht [6]. Nur so können langfristig rekonstruktive Verfahren optimiert und den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden.

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Tab. 2: Auswahl der gebräuchlichsten freien mikrovaskulären Transplantate in der rekonstruktiven Kopf-Hals-Chirurgie (kursiv die sog. „workhorse“-Lappen)


Freier mikrovaskulärer Gewebetransfer in der rekonstruktiven Kopf-Hals-Chirurgie

Der Einsatz freier Transplantate ermöglicht heute in den meisten Fällen die derzeit besten rekonstruktiven Ergebnisse im Rahmen größerer tumorchirurgischer Eingriffe, wenngleich die gleichsam etablierten Methoden lokaler Plastiken und gestielter Transplantate ein wichtiges Werkzeug für den rekonstruktiv tätigen Kopf-Hals-Chirurgen bleiben. Die Vor- und Nachteile freier Transplantate sind in Tabelle 1 gelistet.

Derzeit sind mehr als 40 verschiedene mikrovaskuläre Transplantate beschrieben, von denen jedoch der Unterarm, der anterolaterale Oberschenkel und die Fibula bei knöchernen Defekten für >90% aller Kopf-Hals-Defekte weltweit eingesetzt werden [4]. Defekte, die in der Regel eine Rekonstruktion im Kopf-Hals Bereich durch freie Transplantate erfordern, sind:

• Kombinierte Gewebedefekte der Mundhöhle und des Kiefers
• Subtotale bis totale pharyngoösophageale Defekte
• Ausgedehnte Defekte der Schädelbasis
• Ausgedehnte Defekte der Kopfhaut
• Große Defekte, die mit herkömmlichen Methoden nicht rekonstruierbar sind
• Mangel an rekonstruktiven Optionen
• Salvage-Chirurgie nach primärer Radiochemotherapie

Zahlreiche Kopf-Hals-Defekte erfordern eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen HNO-Ärzten, Kieferchirurgen und plastischen Chirurgen. Insbesondere beim Vorliegen knöcherner Defekte des Kiefers wird durch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen nicht nur die ideale Rekonstruktion des Kiefers, sondern häufig direkt auch der Aufbau mit Implantaten im Bereich des rekonstruierten Knochens ermöglicht.
Die Tabelle 2 stellt die heute gebräuchlichsten freien Transplantate vor.

Die Entscheidung, welches Transplantat zum Einsatz kommt, hängt u.a. von den nachfolgenden Faktoren ab:

• Zu deckendes Haut- und Gewebevolumen sowie Hautkolorit
• Stiellänge; Gefäßdurchmesser
• Zu rekonstruierender Knochendefekt
• 2-Team-Verfahren möglich?
• Zu erwartende Morbidität der Hebestelle

Darüber hinaus fällt die Entscheidung über die Rekonstruktion auch in Abhängigkeit von der persönlichen Expertise und Präferenz des Operateurs.

Präoperative Vorbereitung

Entscheidend für den erfolgreichen Ausgang der Operation ist auch die sorgfältige Selektion der Patienten für derartige Eingriffe. Eine vorausgegangene Strahlentherapie kann die Entscheidung über das operative Vorgehen genauso beeinflussen wie eine ggf. bereits erfolglos durchgeführte Rekonstruktion. Weiterhin sind kardiale oder pulmonale Begleiterkrankungen, Diabetes, Hypothyreose, eine Leberzirrhose, allgemeine Gefäßerkrankung und ein mangelhafter Ernährungsstatus negative Einflussfaktoren auf eine Operation mit mikrovaskulären Transplantaten. Dennoch sind diese Faktoren häufig nur von eingeschränkter Bedeutung, sofern zum Eingriff keine Alternative besteht. Schlussendlich muss insbesondere abgewogen werden, ob der Eingriff ein kuratives Ziel verfolgt und welchen Nutzen der Patient hiervon hat.

Von großer Bedeutung ist auch eine detaillierte Aufklärung für den Eingriff durch den Operateur. Hierzu sollten Patienten und wenn möglich auch die Angehörigen einbezogen werden, damit allen Beteiligten dargelegt werden kann, was auf sie zukommt. Hierbei sollten auch die Erwartungen an den funktionellen und kosmetischen Effekt klar und realistisch dargelegt werden. Dies verhindert zu einem hohen Maß spätere Enttäuschungen von Seiten des Patienten und dessen Umfeld.

Aktuelle operative Aspekte

In der rekonstruktiven HNO-Chirurgie kommen insbesondere der Radialis-Lappen und der anterolaterale Oberschenkel-Lappen zur Deckung und Rekonstruktion von Weichteildefekten zum Einsatz. Das Radialistransplantat hat folgende Vorteile [7]:

• Langer Gefäßstiel
• Großes Gefäßkaliber
• Formbares, schlankes Transplantat
• Kurze Hebezeit
• Tolerabler Hebedefekt ohne Funktionseinschränkung
• 2-Team-Verfahren

nachteilig können hier sein:

• geringes Volumen
• i.d.R. kein Primärverschluss des Hebedefektes möglich

Der anterolaterale Oberschenkellappen bietet hingegen folgende Vorteile:

• Langer Gefäßstiel
• Großes Gefäßkaliber
• Volumen und große Fläche (max. 15 x 30 cm)
• Kurze Hebezeit
• Tolerabler Hebedefekt ohne Funktionseinbuße
• 2-Team-Verfahren
• Nervenanastomose mit Ast des M. vastus lat. möglich
• Faszia lata kann zusätzlich gewonnen werden
• Meist primärer Wundverschluss

Nachteile des anterolateralen Oberschenkellappens sind:

• Variabilität der Stielanatomie
• Erhöhte Morbidität der Hebestelle bei großen Defekten
• Volumen (Ausdünnung jedoch möglich)

Beide Transplantate können im Rahmen der Hebung individuell für die zu deckenden Defekte in ihrer Form präzise angepasst werden. Dies ermöglicht eine zusätzliche Verbesserung der postoperativen Funktion und Kosmetik.

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Abb. 1: Anterolateraler Oberschenkellappen nach subtotaler Glossektomie und postoperativer Radiochemotherapie.


Auch die Integration eines Hautmonitors (Abb. 3) ist speziell bei enoral nicht gut einsehbaren Rekonstruktionen für die postoperative Überwachung oft hilfreich [8]. Ein weiterer Vorteil dieser Technik ist die stabile Platzierung des Gefäßstiels und die geringere Wahrscheinlichkeit einer Abknickung des Stiels aufgrund des kräftigeren Gewebemantels. Die Zuverlässigkeit des Monitors konnte in einer klinischen Untersuchung nachgewiesen werden [9].

3

Abb. 2: Individuelle Form eines zu hebenden Radialistransplantates für die Rekonstruktion von Teilen des Hypopharynx/Larynx mit Integration eines Hautmonitors.

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Abb. 3: Hautmonitor integriert in die rechte Halsnaht nach Rekonstruktion des Mundbodens und der Zunge mittels Radialistransplantat.


In den vergangenen Jahren finden auch zunehmend Kombinationen aus alloplastischen Materialien mit freien Transplantaten Verwendung. So konnte u.a. auch poröses Polyethylen in Kombination mit Radialistransplantaten zur Rekonstruktion von Teilen des Larynxskeletts sowie der Trachea erfolgreich kombiniert werden (Abb. 4).

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Abb. 4: Kehlkopf in Inspirations- und Phonationsstellung nach subglottischer Larynx- und Tracheateilresektion und Rekonstruktion mit porösem Polyethylen und Radialistransplantat.


Die Einführung von Kopplergeräten für mikrovaskuläre Anastomosen brachte in der jüngeren Vergangenheit eine deutliche Verbesserung in Bezug auf Zuverlässigkeit und Verkürzung der Operationszeit [10]. Hiermit können venöse Gefäßlumina zwischen 1 und 4 mm innerhalb 3-10 min aneinander gekoppelt werden. Durch das Aneinanderliegen der Intima und dem starren Offenhalten durch das Ringsystem im Bereich der Anastomose ist das Thromboserisiko verringert (Abb. 5).

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Abb. 5: Kopplergerät mit Ring-Pins beim Einsatz einer Gefäßanastomose (Fa. Synovis)


Postoperative Überwachung

Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff und eine rasche Erholung der Patienten sind standardisierte Anordnungen für die Intensivstation und das weiterversorgende medizinische Personal. Von besonderem Interesse ist hierbei das Monitorieren der Transplantate. Die Zeitpläne und die Art der Lappenkontrolle und Durchblutung wird an verschiedenen Zentren durchaus kontrovers diskutiert und gehandhabt. Grundsätzlich gilt die Regel, dass eine engmaschige Kontrolle zu empfehlen ist. Die Art der Kontrolle richtet sich nicht zuletzt an der Durchführbarkeit in dem jeweiligen Institut und an persönlichen Erfahrungswerten des Operateurs. Grundsätzlich stehen u.a. folgende Methoden zur Auswahl:

• Kontrolle von Kolorit und Temperatur des Transplantates
• Rekapillarisierung
• Prick-Testung
• Doppler
• Implantierbarer Doppler, etc.

Aufgrund der geringen zeitlichen Toleranz der Transplantate insbesondere gegenüber venösen Stauungen empfehlen die Autoren eine stündliche Überwachung der Lappen in den ersten 72 Stunden mittels Doppler des Gefäßstiels sowie optische Kontrolle des Lappens bzw. Hautmonitors, gefolgt von weiteren 4-stündlichen Kontrollen für weitere 48 Stunden. Die meisten Komplikationen der Anastomosen werden in der Literatur für die ersten 72 Stunden beschrieben (Übersicht in 11). Nach dem 5. postoperativen Tag wurden bislang nahezu keine Störungen der Perfusion bei ansonsten regelrechtem Heilungsverlauf beschrieben.

Eine Neuerung auf dem Gebiet der Perfusionskontrolle freier Transplantate stellt der Einsatz von Indocyaningrün und endoskopischer Bildkontrolle dar [12]. Hierbei kann bei unklaren Befunden insbesondere in tiefer gelegenen rekonstruierten Bereichen der Kopf-Hals-Region, wie z.B. Hypopharynx und Larynx, mit Lupenendoskopen und speziellen Filtern nach Gabe von ICG die Perfusion floureszenzoptisch gemessen werden (Abb. 6).

7
Abb. 6: Rekonstruktion eines Weichgaumens mit Radialistransplantat vor (Mitte) und nach (rechts) Gabe von ICG.


Fazit

Im Rahmen der Tumortherapie stellt der Einsatz rekonstruktiver Verfahren häufig die letzte Option der Behandlung dar. Durch die Entwicklung mikrovaskulärer freier Transplantate konnten die rekonstruktiven Verfahren in den letzten drei Jahrzehnten entscheidend verbessert werden. Künftige chirurgische und technische Weiterentwicklungen werden die rekonstruktive Kopf-Hals-Chirurgie dem Ziel, eine optimale Funktion und Kosmetik für die betroffenen Patienten zu ermöglichen, zunehmend gerecht werden können.

Abstract

U. Harréus, H. Iro, Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Erlangen

Reconstructive surgery of the head and neck is one of the most important and challenging surgical fields in otolaryngology. In many cases, salvage surgery is the sole curative option for head and neck cancer patients. Based on functional and cosmetic needs, microvascular free flaps turned out to be the most versatile tool with high reliability, best functional and aesthetic outcome and ongoing surgical as well as technical developments. More than 40 different free flaps are described and can be harvested for reconstruction. However, for soft tissue reconstruction in the head and neck, 2 flaps turned out to be somewhat the workhorse flaps. The anterolateral thigh and the radial forearm flap fulfill the reconstructive needs for about 80-90% of defects in otolaryngology. Still, other flap options are sometimes necessary, to optimize functional and cosmetic expectations of surgeons and patients. Moreover it is not only the surgery, but also the precise and intensive pre- and postoperative management of the patients, that enable for flap survival rates up to >98%. Future developments will even improve and facilitate microvascular free flap surgery and help to even optimize functional and cosmetic results after reconstructive head and neck surgery.

Keywords: Reconstructive surgery of the head and neck, otolaryngology.


8
PD. Dr. med. U. Harréus

Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde / Kopf-Hals-Chirurgie
Universität Erlangen
Waldstraße 1
91054 Erlangen
Email: uli.harreus@uk-erlangen.de


9
Prof. Dr. med. Heinrich Iro

Klinikdirektor
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde / Kopf-Hals-Chirurgie
Universität Erlangen
Waldstraße 1
91054 Erlangen
Email: heinrich.iro@uk-erlangen.de


Literatur:

1. Veterans Affair Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med, 1991 13: 1685-90.
2. Hoffmann HAT, Porter K, Karnell LH, Cooper JS, Weber RS, Langer CJ, Ang KK, Gay G, Stewart A, Robinson RA. Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival. Laryngoscope, 2006, 116: 1-13.
3. Yang G, Chen B, Gao Y. Forearm free skin flap transplantation. Natl Med J China, 1981, 61: 139.
4. Lutz BS, Wie FC. Microsurgical workhorse flaps for head and neck reconstruction. Clin Plast Surg, 2005, 32: 421-30.
5. Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF, Lawson W, Catalano PJ, Biller HF. Microvascular free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 120: 633-40.
6. Tschiesner U, Rogers SN, Harreus U, Berghaus A. Cieza A. Content comparison of quality of life questionnaires used in head and neck cancer based on the international classification of functioning, disability and health: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008, 265: 627-37.
7. Bootz F, Müller GH. Radial forearm flap. Its versatile application in plastic surgery reconstruction of the head and neck. Laryngorhinootologie. 1989, 68(11):595-601.
8. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, Buchbinder D, Biller HF; Free flap design in head and neck reconstruction to achieve an external segment for monitoring. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 1989, 115: 1447-53.
9. Harreus U, Hayden R. Das Radialistransplantat-individualisierte Hebetechnik unter Mitnahme eines Hautmonitors. Laryngorhinootol, 2009, 88: 574-6.
10. Zeebregts C, Acosta R, Bölander L, van Schilfgaarde R, Jakobsson O. Clinical experience with non-penetrating vascular clips in free-flap reconstructions. Br J Plast Surg, 2002, 55: 105-10.
11. Giraud DA, Tuse TT, Shnayder Y. Free Tissue Transfer. In: Cummings-Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th edition, Mosby, 2010, 1081-99.
12. Betz CS, Zhorzel S, Schachenmayr H, Stepp H, Havel M, Siedek V, Leunig A, Matthias C, Hopper C, Harreus U. Endoscopic measurements of free-flap perfusion in the head and neck region using red-excited Indocyanine Green: preliminary results. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009, 62: 1602-8.

Quelle:


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