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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Dezember 2017
Seite 1/2
Rehabilitationsmedizin für Überlebende mit malignen Hirntumoren

C. Berwanger, Neurologisches Zentrum und Hardtwaldklinik I, Bad Zwesten, H. Strik, Klinik für Neurologie, Philipps-Universität und UKGM, Marburg.

Die deutlich verbesserten Überlebenszeiten von Patienten mit Hirntumoren in häufig gutem Allgemeinzustand machen eine Erweiterung des Behandlungsfokus auf die neurologischen und neuropsychologischen Einschränkungen dieser Patienten erforderlich, um die Eigenständigkeit im Alltag und ggf. sogar eine Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit zu ermöglichen. Neben spezifischen Ausfällen im Bereich von Motorik, Sensibilität, Koordination und Sprache treten häufig Störungen von Gedächtnis, Konzentration oder räumlicher Orientierung auf, die nicht übersehen werden sollten. Ein spezifisches Rehabilitationsprogramm sollte neben der Beübung dieser Einschränkungen auch die besondere psychische Belastung berücksichtigen durch eine psychoonkologische Betreuung und ggf. auch eine psychopharmakologische Behandlung.
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Was können Hirntumoren und deren Therapie auslösen?

Maligne Hirntumoren verursachen je nach Wachstumsdynamik und Lokalisation zahlreiche neurologische Komplikationen. Die betroffenen Patienten leiden vor, während und nach der onkologischen Therapie unter Störungen der Sensomotorik wie Paresen, Sensibilitätsverlusten, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, an Sinnes- und Sensorikstörungen wie Aphasien oder Hemianopsien, an neurokognitiven Einschränkungen von Aufmerksamkeit, Antrieb, Mnestik und Exekutive sowie an affektiven Veränderungen wie Depressivität und Wesensänderungen. In einer Übersichtsarbeit wurden insbesondere neuropsychologische Einschränkungen in einer Häufigkeit von bis zu 80% festgestellt, was den Verdacht nahe legt, dass insbesondere vordergründig geringere Ausprägungen, die dennoch alltagsrelevant sind, unterdiagnostiziert werden (1). Ein großes Problem stellen mitunter symptomatische epileptische Anfälle dar.

Obwohl die Therapieerfolge bei malignen Hirntumoren noch nicht so durchschlagend sind wie auf anderen Gebieten der Krebsbehandlung, gibt es doch zunehmend Langzeitüberlebende. Diese benötigen rehabilitative Unterstützung.

Worauf gründet sich Rehabilitation?

Theoretische Grundlage von Rehabilitation ist ein mehrdimensionales Verständnis von Krankheit und Gesundheit. Die 2001 durch die WHO eingesetzte „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) bietet ein Ressourcen-orientiertes Denkmodell und eine gemeinsame Sprache zur Beschreibung von Krankheitsfolgen, aber auch von Kompensationsmechanismen. Neben eingeschränkten Körperfunktionen und -strukturen spielen sog. Kontext-Faktoren eine gewisse Rolle, welche entweder Umwelt- oder Personen-bezogen sein können und entweder fördernd oder hemmend auf die Aktivitäten einer betroffenen Person und damit letztlich die Teilhabe am sozialen Leben einwirken. Speziell in Deutschland ist der konzeptionelle Grundgedanke der ICF bereits im Sozialgesetzbuch angelegt, in dem Teilhabe -(Partizipation) als übergeordnetes Ziel eines jeglichen rehabilitativen Handelns propagiert wird.

Die ICF betont den Begriff der funktionalen Gesundheit: Eine Person ist dann funktional gesund, wenn vor ihrem Lebenshintergrund (Konzept der Kontext-Faktoren)

• ihre Körperstrukturen und -funktionen allgemein anerkannten Normen entsprechen (Konzept der Körperstrukturen und -funktionen),

• sie all das tun kann, was für einen Menschen ohne Gesundheitsprobleme erwartet werden kann (Konzept der Aktivitäten),

• sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wichtig sind, so entfalten kann, wie es von einer Person ohne Beeinträchtigung von Körperfunktionen, -strukturen oder Aktivitäten erwartet wird (Konzept der Teilhabe).

Betrachtet man die Indikation und die Behandlungsziele neurologischer Rehabilitation generell (2), so lassen sich unabhängig von der Herkunft und der Ätiologie einer neurologischen Symptomatik – also auch im Zusammenhang mit Hirntumoren bzw. deren Therapie  aufgetreten – folgende Rehabilitationsziele abhängig vom Stadium der Erkrankung als sinnvoll festlegen:

- Restitution
- Kompensation
- Adaptation
- Akzeptanz

Abhängig von der Dignität, der Lokalisation, den therapeutischen Einwirkmöglichkeiten und deren Folgen kann jedes dieser Rehabilitations-ziele für den einzelnen Patienten im Vordergrund stehen und damit entsprechenden Rehabilitationsbedarf auslösen.


Welche Patienten profitieren?

Natürlich kann jeder Patient nach der Behandlung eines malignen Hirntumors von rehabilitativen Maßnahmen profitieren. Seitdem in der Operations- und Bestrahlungstechnik, insbesondere in der Chemotherapie und deren Kombination, erhebliche Fortschritte erzielt worden sind, die zu einem bemerkenswerten Anstieg der Überlebenszeiten bei malignen Hirntumoren geführt hat, gewinnt die rehabilitative symptomatische Therapie auch für diese Patienten an Bedeutung. Insbesondere die stationäre neuroonkologische Rehabilitation, die sich eng an den individuellen Krankheitsfolgen orientiert, ist in der Lage, die verschiedenen Symptome spezifisch zu therapieren. Hierfür steht ein klinisch erfahrenes Team aus
- Physiotherapeuten,
- Ergotherapeuten,
- Logopäden,
- Masseuren und med. Bademeistern,
- Neuropsychologen und -pädagogen,
- Psychotherapeuten,
- ggf. Kreativtherapeuten,
- Sporttherapeuten und Motologen sowie
- Fachkrankenschwestern

unter ärztlicher Leitung parat, welches sich in engen Intervallen austauscht und in der Lage ist, unmittelbar auf Komplikationen oder Therapiezieländerungen einzugehen.

In einem aktuellen Cochrane-Review wurden keine randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit einer multidisziplinären Rehabilitation nach medizinischer Behandlung eines Hirntumors identifiziert. Als Ergebnis ließ sich jedoch festhalten, dass hieraus nicht die Ineffektivität einer solchen Maßnahme abzuleiten ist, sondern eher die Herausforderungen an zukünftige Studienplanung, Ergebnismessung und Therapiekomplexität für diese Patientenpopulation deutlich werden. Immerhin zeigten einige Untersuchungen, dass Patienten mit Hirntumoren, die eine solche multidisziplinäre Rehabilitation durchlaufen, signifikante funktionelle Fortschritte erzielen können. So konnten 12 Beobachtungsstudien ausgewertet werden, welche auf einem niedrigen Evidenzlevel eine Verbesserung des funktionellen Ergebnisses durch eine solche Maßnahme nahe legen (3).

 
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