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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Mai 2005 Radiofrequenzablation renaler Tumore – Indikation, Technik und Resultate

Bernhard Brehmer, Andreas H. Mahnken1, Rolf W. Günther1, Gerhard Jakse, Urologische Klinik und Klinik für Radiologische Diagnostik1,Universitätsklinikum Aachen.

Perkutane Verfahren zur Ablation von Nierentumoren gewinnen wegen der geringen Invasivität und der effektiven Tumorkontrolle zunehmend an Bedeutung. Wird die Behandlung in kurativer Absicht durchgeführt, handelt es sich um Alternativen zur offen oder laparoskopisch durchgeführten Nierentumorresektion. Bei imperativer Indikation ermöglichen sie eine Kombination mit Standardverfahren und schließlich stellen sie eine effektive Möglichkeit in der palliativen Tumortherapie, z.B. in Kombination mit der intravasalen Embolisation, dar. Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine effektive Methode, die durch Temperaturerhöhung bis zu 100°C zu einer kompletten Destruktion von Tumorgewebe führt. Durch die CT-gesteuerte Punktion erfolgt die histologische Diagnosesicherung und die exakte Positionierung der Sonden im Zentrum des Tumors, so dass das umgebende normale Gewebe geschont werden kann. Die komplette Tumorablation wird durch posttherapeutische CT-Kontrolle an der fehlenden Kontrastmittelanreichung erkannt. Tumore bis 4 cm Größe können durch die Auswahl entsprechender Sonden abladiert werden. Mehrfachbehandlungen bei inkompletter Ablation sind möglich. Tumore die zentral, nahe am Hohlsystem oder unmittelbar am Darm anliegen, werden wegen der möglichen Schädigung von Normalgewebe mit Fistelbildung zur Haut oder Darm nicht behandelt. Die Nachsorge erfolgt durch regelmäßige CT-Untersuchungen. Erste Ergebnisse mit einer Nachsorgezeit von mehr als einem Jahr zeigen eine hervorragende lokale Tumorkontrolle.
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Die elektive Resektion von Nierentumoren bis zu einer Größe von 4 cm ist bei gut selektionierten Patienten die Methode der Wahl. Schwerwiegende Komplikationen sind mit 9% nur gering höher als jene, die bei radikaler Tumornephrektomie berichtet werden. Laparoskopische Tumorresektionen über trans- oder retroperitoneale Zugangswege werden derzeit in einzelnen Zentren erfolgreich durchgeführt. Die laparoskopische Tumorresektion ist jedoch nicht als Standardmethode anzusehen, da die Resektion sowie die Kontrolle der Gefäße und des Tumorbetts noch unterschiedlich gehandhabt und entwickelt werden. Die Wahrscheinlichkeit des lokalen Tumorrezidivs ist bei gut ausgewählten Patienten und bei einer Nachsorgezeit von mehr als 10 Jahren mit weniger als 3% anzusetzen. Die imperative Tumorresektion bei bilateralem Tumor oder Einzelniere orientiert sich an den anatomischen und funktionellen Gegebenheiten und wird deshalb individualisiert durchgeführt mit der Absicht eine nachfolgende Hämodialyse zu vermeiden. Die Morbidität des Eingriffs ist höher und die Rate an lokalen Rezidivtumoren ist auf Grund der tumorbiologischen Situation (multifokaler Tumor) sowie der Unmöglichkeit entsprechende Sicherheitsabstände zum Normalgewebe zu gewährleisten, mit mehr als 10% gegenüber der elektiven Tumorresektion deutlich höher.
Als alternative Verfahren zur offenen oder laparoskopischen Tumorresektion bieten sich Kryotherapie, Radiofrequenzablation und superselektive Embolisierung an. Die Thermoablation mit fokusiertem Ultraschall oder interstitielle Lasertherapie ist zur Zeit noch als experimentelles Therapieverfahren einzustufen.


Indikation
Der periphere, bis 4 cm große Tumor ist auf Grund der zur Verfügung stehenden Sonden für die RFA mit einmaliger Punktion geeignet (3,13,14,18). Ebenso sind multiple kleine Tumore, wie sie bei der von Hippel-Lindau-Erkrankung auftreten, eine Indikation, da die von Hippel-Lindau-Erkrankung durch simultane, multiple und rezidivierende, lokal begrenzte Nierentumoren gekennzeichnet ist und daher bisher in unterschiedlichen Intervallen einer offenen Tumorresektion unterzogen werden musste. Ebenso kann die RFA bei Patienten mit erhöhtem Operationsriskio und/oder Niereninsuffizienz durchgeführt werden.
Als eigene Indikation sind die Patienten zu betrachten, die aus religiösen Gründen eine Bluttransfusion ablehnen und daher einen offen-operativen Eingriff vermeiden wollen. Die RFA sollte auch bei bilateralen oder multiplen Tumoren in Einzelnieren individuell im operativen Vorgehen berücksichtigt werden. Die Kombination von superselektiver Embolisation der Tumorgefäße und anschließender RFA kann bei größeren Tumoren und Nähe zum Nierenhohlsystem im Einzelfall eingesetzt werden (18). Die RFA am offen operativen Situs wird wegen der eingeschränkten Kontrolle der Nekrosezone durch die Sonographie nur vereinzelt in der Literatur berichtet (2,7,11,12).
Patienten, deren Tumor zentral, in unmittelbarer Nähe von großen Gefäßen und Darm liegt oder in Verbindung zum Nierenhohlsystem steht, sind für die RFA nicht geeignet (18). Ebenso stellen Erkrankungen mit erhöhter Blutungsneigung eine relative Kontraindikation dar. 0 1 2

Technik
Durch Radiofrequenzwellen kann Wärme in biologischen Geweben induziert werden. Die Radiofrequenzwellen (375 - 480 kHz) werden von einem Generator (60 - 200 Watt Leistung) erzeugt, über Sonden von bis zu 7F in das Zielgewebe eingebracht und über Neutralelektroden am Oberschenkel abgeleitet. Abhängig von der eingebrachten Energie, der Zeit und der Schirmgröße der Sonde werden Tumore bis etwa 4 cm komplett destruiert. Die Punktion des Tumors erfolgt nach Kontrastmittelinfusion CT-gesteuert. Es kann ein Stanzzylinder zur histopathologischen Diagnosesicherung entnommen werden. Anschließend wird eine 7F LeVeen-Sonde mit einer maximalen Schirmgröße von 40 mm eingeführt (Abb. 1a,b). Zur Koagulation des Punktionskanals werden die distalen 5 bis 10 mm der elektrischen Isolierung entfernt. Die Thermoablation erfolgt unter schrittweiser Steigerung der Energie und Kontrolle der Impendanz. Nach erfolgter Ablation wird die Sonde schrittweise bei reduzierter Energie (30 Watt) zurückgezogen, um den Punktionskanal zu koagulieren. Um einer möglichen Darmnekrose bei ventral liegenden Tumoren vorzubeugen, wird im Einzelfall zwischen Niere und Darm ein H20 oder CO2-Depot injiziert, welches den Darm von der Niere nach medial abhebt. Bei Tumoren größer als 4 cm wird die RFA mit einer superselektiven Transkatheter-Embolisation der Tumorgefäße kombiniert. Die Embolisation erfolgt am Vortag in Lokalanästhesie mit kleinsten Partikeln, z.B. Embosphären, und wird auch in Kombination mit Spiralen durchgeführt.
Die RFA wird in Sedo-Analgesie oder Allgemeinanästhesie durchgeführt, wobei die Allgemeinanästhesie üblicherweise vom Patienten bevorzugt wird. Ein Kontroll-CT zur Beurteilung des Ergebnisses und Nachweis einer möglichen Komplikation (Hämatom, Urinextravasation) erfolgt am nächsten Tag (Abb. 1c). Anschließend werden die Patienten entlassen und 6 Wochen später wird eine neuerliche CT-Kontrolle durchgeführt. Weitere regelmäßige Kontrollen sind anfangs in Abständen von 3 Monaten und später 1/2jährlich vorgesehen.

Ergebnisse
An der Klinik für Radiologische Diagnostik wurden in Kooperation mit der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Aachen 16 Patienten mit RFA behandelt (9). Bei allen bis auf einen Patienten konnte durch die RFA eine CT-dokumentierte komplette Ablation des Tumors erreicht werden. Der Patient mit inkompletter Ablation wurde zu einem späteren Zeitpunkt einer Nierenteilresektion unterzogen, die unkompliziert verlief. Einer von 16 Patienten hatte eine temporäre Fistel zwischen Nierenkelch und Haut, die unter Harnableitung über eine DJ-Schiene abheilte. Eine signifikante Makrohämaturie trat bei einem Patienten auf, der wegen KHK heparinisiert werden musste. Die komplette Tumorablation wurde bei 16 von 17 Tumoren und bei 15 von 16 Patienten dokumentiert. Keiner der Patienten hatte bisher bei einer Nachsorgezeit von 13,4 ± 12,3 Monaten ein lokales Tumorrezidiv entwickelt (Tabelle1). 3

Diskussion
Das Ziel der RFA ist die komplette Nekrose des Nierentumors durch eine einmalige Punktion (3,4,8,10,13,14). Mehrfachpunktion und eine Schädigung des Normalgewebes sollten vermieden werden. Die Auswahl des Generators, der Sonde und die Durchführung der Ablation sind derzeit technische Variable, die unterschiedlich gehandhabt werden (8). Die Ergebnisse der RFA sind mit einer hohen Rate von mehr als 90% kompletter Ablation (Tabelle 1) hervorragend (4,11,17). Eine zweite Ablation ist technisch ebenso wie eine offen operative Nierentumorresektion ohne zusätzliche Morbidität möglich. Die komplette Tumorzerstörung wird durch bildgebende Verfahren wie CT oder MRT beurteilt (4,8). Eine Nierentumorbiopsie in der Nachsorge kann nur aus wissenschaftlichem Interesse oder aber bei neuerlichem, im CT sichtbaren Tumorwachstum empfohlen werden. Daher werden erst Langzeituntersuchungen von mehr als 5 Jahren Nachsorgezeit Auskunft über die Effektivität der RFA geben. Erste Ergebnisse von Steinberg et al. mit Kryotherapie zeigten, dass nach einem Follow-up von mehr als 3 Jahren bei 2 von 36 Patienten durch Biopsie eine Tumorpersistenz nachgewiesen werden konnte (5, 16). Der Prozentsatz liegt möglicherweise höher, da nur bei 66% der Patienten histologisch initial ein Nierenzellkarzinom diagnostiziert wurde. Obwohl sich die Kryotherapie und die RFA hinsichtlich verschiedener Aspekte unterscheiden, sollte man den Patienten diesbezüglich informieren (8).
Die Kombination von Verschluss der zuführenden Tumorgefäße und anschließender RFA vermindert bei sehr gefäßreichen oder größeren Tumoren den möglichen Wärmeverlust und die Inhomogenität der Koagulationsnekrose (2,6,10). Es ist anzunehmen, dass aus der Inhomogenität der Nekrose eine inkomplette Tumorzerstörung resultiert, wie von einzelnen Autoren gezeigt, die Tumore nach RFA durch offene Resektion entfernten und Resttumore fanden (1,7,10, 12, 15).

Zusammenfassung
Die RFA ist eine minimal invasive Technik zur kompletten Zerstörung von Nierentumoren bis zu einer Größe von etwa 4 cm. Die Morbidität des CT- oder MRT-gesteuerten Verfahrens ist bei Beachtung der Kontraindikationen gering. Die initial nachgewiesene Rate der kompletten Tumorablation beträgt mehr als 90%. Eine sekundäre RFA oder operative Tumorresektion ist möglich. Langzeitergebnisse werden über die Effektivität der lokalen Tumorkontrolle Auskunft geben. Derzeit ist die RFA besonders bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, multiplen Tumoren und in Verbindung mit der superselektiven Tumorgefäßembolisation sinnvoll einzusetzen.

Quelle: Literatur

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16. Steinberg A, Gill IS, Strzempkowskik B, et al. 3-Year follow-up of laparoscopic renal cryoablation in 25 patients. J Endourol, in press

17. Su L-M, Jarrett TW, Kavoussi LR, et al. Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of small renal masses in poor surgical risk patients: preliminary results [abstract]. J Urol 2002; 167(4):1

18. Tacke J, Mahnken A, Bücker A, Rohde D, Günther RW. Nephron-sparing percutaneous ablation of a 5 cm cell carcinoma by superselective embolization and percutaneous RF-ablation. Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 980-83


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