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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

17. November 2005 Prostatakarzinom: Kontroversen, Konsens und offene Fragen zur Therapieoptimierung

Vor dem Hintergrund der mit dem Prostatakrebs verbundenen Morbidität, der Mortalität und den Kosten für das Gesundheitswesen ist es notwendig, die Behandlung zu optimieren. Inwieweit sich die Therapieplanung durch prädiktive Parameter verbessern lässt, wie die Hormontherapie weiter zu optimieren ist und ob sich durch die aktive Überwachung eine Übertherapie bei bestimmten Patientengruppen vermeiden lässt, war Gegenstand intensiver Diskussionen während eines Satellitensymposiums* im Rahmen der 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie.
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Rund ein Viertel der Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom entwickeln nach Prostatektomie innerhalb der ersten 5 Jahre Lokalrezidive und Fernmetastasen , d.h. der Patient muss sich einer Tumornachsorge unterziehen. „Doch nicht jeder Patient muss das volle Programm erhalten,“ sagte Prof. Thomas Ebert, Fürth. Zur Identifizierung von Risikopatienten eignen sich zwar bestimmte prätherapeutische Parameter – wie PSA-Wert, Gleason-Score, klinisches Tumorstadien – anhand derer sich Nomogramme entwickeln lassen, mit denen sich die Wahrscheinlichkeit einer Rezidivfreiheit berechnen lässt. Ungeklärt ist allerdings die Frage, welcher Cut-Off-Wert gelten soll – das heißt, ab welcher Prozentzahl eine Therapieentscheidung fallen soll. Viele Ärzte verwenden ganz unterschiedliche Cut-Offs und die Patienten haben durchaus andere Vorstellungen als die Ärzte. Allein die Entscheidung, wann ein Knochenszintigram durchgeführt werden sollte, erscheint noch relativ einfach. Als überflüssig bezeichnete Ebert ein Knochenszintigram bis zu einem PSA von 8 ng/ml, da bis zu diesem Wert die Wahrscheinlichkeit Knochenmetastasen zu finden außerordentlich gering ist.


Aktive Überwachung als eine Alternative?

Ein weiteres intensiv diskutiertes Thema war die „Aktive Überwachung als eine Alternative.“ Nach Ansicht von Prof. Manfred Wirth, Dresden, eignet sie sich am ehesten für ältere Patienten, von denen viele nicht am, sondern mit dem Karzinom sterben. Neben dem Alter ist ein wichtiger Faktor die Komorbidität sowie die PSA-Dichte. Auch hängt die Prognose stark von Tumorgrad sowie Gleason-Score zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Wirth kam zu dem Schluss, dass eine aktive Überwachung für einzelne Patienten eine Alternative darstellt. Die Patienten müssen sorgfältig überwacht werden, dies schließt eine Re-Biopsie in 1-2jährigen Abständen ein sowie die Bestimmung der PSA-Dichte. Allerdings, so schränkte Wirth ein, ist die Datenlage „äußerst dünn.“


Adjuvante Hormontherapie

Prinzipielle Probleme der adjuvanten Therapie sind die Übertherapie auf der einen und die Prognoseverbesserung auf der anderen Seite. Mehrere große Studien sprechen für eine adjuvante Hormontherapie, insbesondere bei Patienten mit einem hohen Risiko, berichtete Prof. Kurt Miller, Berlin. So erbrachte die RTOG-Studie 9202 den Nachweis, dass für Patienten mit Gleason Score 8-10, die ein hohes Risiko für Fernmetastasen haben, eine längere adjuvante Hormontherapie (Goserelin über 24 Monate) vorteilhaft ist und mit einem signifikanten Überlebensvorteil einhergeht.
Zum gleichen Ergebnis kommt die RTOG-Studie 8531, in der eine mit der Radiotherapie begonnene Goserelin-Behandlung bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom das progressionsfrei Überleben und das Gesamtüberleben verbesserte. Eingeschlossen waren fast 1000 Patienten, sie erhielten entweder eine Bestrahlung direkt gefolgt von einer monatlichen Goserelin-Gabe, die in der letzten Woche der Bestrahlung begonnen und bis zu Progression fortgesetzt wurde, oder eine alleinige Radiotherapie. Bei der 2. Gruppe wurde mit der Goserelin-Therapie erst nach belegter Progression begonnen. Auch hier hatten Patienten mit dem höchsten Risiko den größten Benefit. Für Patienten mit einem geringeren Risiko (Gleason 2-6) besserten sich in der Studie RTOG 8610 durch eine der Radiotherapie vorgeschaltete Hormontherapie das Gesamtüberleben, die lokale Kontrolle und das krankheitsfreies Überleben.
In der palliativen Hormontherapie besteht zwischen Bicalutamid versus Kastration mit einen LHRH-Analogon kein statistisch signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben, so Prof. Johannes Wolff, Bad Megentheim, allerdings ist die Lebensqualität unter Bicalutamid besser. Wirth ergänzte, dass bei Progress in mehr als 90% der Fälle eine Kastations-bezogene Zusatztherapie greift und man die Kastration somit zeitlich hinausschieben kann. Wird Bicalutamid mit der medikamentösen oder chirurgischen Kastration kombiniert, so verringert sich einer retrospektiven Analyse zufolge durch die Kombinationstherapie gegenüber der alleinigen Kastration das Mortalitätsrisiko beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom um 20%. In dieser von L Klotz et al. durchgeführten Analyse wurden verschiedene Studien einbezogen, die einen gemeinsamen Arm besitzen und verglichen werden können.

AS

Quelle: 57. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie. *AstraZeneca Satellitensymposium: Therapie des Prostatakarzinoms – worin sind wir besser geworden? Düsseldorf, 23. September 2005.


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