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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

29. August 2007 Patient mit einem Adenokarzinom der Kardia sowie Lymphknoten- und Knochenmetastasen (CT3 N+ M1): Prolongierte Progressions- und Symptomfreiheit nach Chemotherapie mit 5-Fluoro­uracil, Oxaliplatin und Docetaxel (FLOT-Schema)

Klinische Fallstudie

Bei einem 59-jährigen Mann wurde im August 2006 aufgrund von zunehmenden Schluckbeschwerden ein Adenokarzinom des ÖGÜ histologisch gesichert. Der Patient wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie an die Klinik für Onkologie und Hämatologie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main überwiesen.
Anamnese und Klinischer Untersuchungsbefund
Der Patient klagte zum Zeitpunkt der Diagnose über seit Monaten bestehende, in letzter Zeit zunehmende Schluckbeschwerden bei der Aufnahme fester Nahrung. Die Aufnahme flüssiger Nahrung war ohne weiteres möglich. Zusätzlich berichtete der Patient über Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust von über 10 kg in den letzten 3 Monaten (11% des Körpergewichtes). Er befand sich ansonsten in einem guten Allgemeinzustand und war berufstätig. Der Patient ist Raucher; mäßiger Alkoholkonsum; bis auf gut eingestellte arterielle Hypertonie bestehen keine relevanten Vorerkrankungen in der Anamnese. Auch die Familienanamnese war unauffällig.

Im Labor fiel eine Anämie mit einem Hämoglobinwert von 9 g/dl auf. Darüber hinaus war der CEA-Wert mit 10,6 μg/l (Norm bis 5 μg/l) geringfügig erhöht. Nieren-, Leberwerte und Serumelektrolyte waren im Normbereich. In der durchgeführten Endoskopie fand sich ein zirkulär wachsender Tumor im distalen Ösophagus, der den Mageneingang hochgradig einengte (Abbildung 1). Der Hauptanteil des Tumors lag in der Kardia. Dort betrug der Tumordurchmesser ca. 11 cm (Abbildung 2). Die durchgeführte CT-Aufnahme des Abdomens zeigte zudem pathologisch vergrößerte Lymphknoten regional und paraaortal (Abbildung 3). 0 1 2

Im Röntgenthorax fanden sich keine Lungenmetastasen. Als Zufallsbefund wurden allerdings minimale Knochenmetastasen in der Wirbelsäule (LWK2) und im linken Oberschenkel gesichtet (Abbildung 4). Diese wurden durch eine Biopsie histologisch gesichert. Histopathologisch handelte es sich um ein Adenokarzinom des Magens vom diffusen Typ nach Lauren mit Siegelringzellen. 3

Therapie und Verlauf
Der Patient wurde über die therapeutischen Möglichkeiten einschließlich der Option zur Teilnahme an einer klinischen Phase-II-Studie zur palliativen Therapie des Magenkarzinoms aufgeklärt. Nach Einwilligung wurde eine Behandlung mit einer Docetaxel-basierten Dreierkombination initiiert. Das im Rahmen der Studie verabreichte zweiwöchentliche FLOT-Schema ist in Tabelle 1 dargestellt. Der Patient erhielt zunächst 3 Zyklen FLOT (=6 Wochen), die er ohne wesentliche Toxizitäten vertrug. Er berichtete bereits während der ersten Therapiewoche über eine deutliche Besserung der Schluckbeschwerden. Das Gewicht stabilisierte sich. In der durchgeführten Endoskopie fand sich bereits nach 6 Wochen eine deutliche Tumorrückbildung im distalen Ösophagus und in der CT-Aufnahme eine beinah komplette Remission der paraaortal gelegenen Lymphknotenmetastasen (Abb. 5A-B und Abb.6). 4 5 6 7 8 9

Die Verlaufsuntersuchungen nach 6 Zyklen (=12 Wochen) ergaben eine weitere Tumorrückbildung (Abbildung 5C). Nach 9 Zyklen betrug die Größe des Restprimärtumors ca. 5 cm, jedoch ohne weitere Rückbildungstendenz.

Der Fall wurde anschließend in der Tumorkonferenz besprochen. Es stand fest, dass die erneute Progression des Primärtumors mit einem erheblichen Verlust an Lebensqualität einhergehen wird. Die Indikation zur palliativen Gastrektomie wurde gestellt.

Im Januar 2007 wurde eine erweiterte palliative Gastrektomie mit transhiataler Ösophagusresektion und Rekonstruktion durch mediastinale Ösophagojejunostomie nach Roux-Y durchgeführt. Postoperativ wurden weitere 4 Zyklen Chemotherapie verabreicht, bis April 2007. Der Patient befindet sich seither in regelmäßiger Nachsorge. Er hat sich zuletzt im August 2007 zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Er ist wieder berufstätig und gibt keine tumorspezifischen Beschwerden an.

In der aktuellen CT-Aufnahme ergibt sich kein Anhalt für ein lokoregionäres Rezidiv (Abbildung 7). Er selbst beurteilt seine Lebensqualität seit Beginn der Chemotherapie als sehr gut. 10 11

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