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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 3/4




Operative Techniken

Die Induktions-Chemoradiotherapie gefolgt von radikaler Resektion stellt bis heute das Standardtherapieschema dar und wurde auch in die klinischen Leitlinien übernommen (ACCP Guidelines 2007, NCCN Guidelines 2012, S3 Leitlinie AWMF 2018). Die anatomische Lungenresektion mit einer En-bloc-Resektion der befallenen Thoraxwandstrukturen ist die Standardtherapie, wobei es hinsichtlich der Induktionsprotokolle eine beträchtliche Variabilität in der Zusammensetzung der verwendeten Zytostatika, der Anzahl der Zyklen und der Intensität der Strahlentherapie gibt.


Operativer Zugang

Posteriorer Zugang

Dieser Zugangsweg wurde 1961 durch Shaw und Paulson als „high posterior thoracotomy“ (19) erstmals beschrieben und ist für posterior gelegene Tumoren geeignet. Die Inzision erfolgt rund um die Scapulaspitze entlang des posterioren Randes der Scapula und bis zum Processus spinosus C7. Hierdurch kann die Scapula mobilisiert und hochgehoben worden. Diese Technik bietet einen guten Zugang zur posterioren Brustwand sowie Processus transversus, Wirbelkörper und zum Plexus brachialis. Eine Modifikation dieses Zugangs erlaubt die Verlängerung nach anterior und einen verbesserten Zugang zu den Subclavia-Gefäßen (24).


Anteriore Zugänge

Der anteriore transklavikuläre Zugang wurde durch die Gruppe von Dartevelle beschrieben und läuft entlang des anterioren Randes des M. sternocleidomastoideus bis lateral oberhalb der Clavicula. Der mediale Teil der Clavicula wird reseziert und bietet eine sehr gute Erreichbarkeit der Subclavia-Gefäße und des Plexus brachialis (25). Obwohl dieser Zugangsweg mit weniger Morbidität verbunden ist als der posterolaterale Zugang, kommt es häufig zu einer Beeinträchtigung der Schultermobilität. Durch Grunenwald und Spaggiari wurde 1997 als Weiterentwicklung ein transmanubrialer L-förmiger Zugang entwickelt, der die Kontinuität der Clavicula erhält und somit weniger Morbidität mit sich bringt (26). Nachteil ist der limitierte Zugang zu den posterioren Strukturen.

Beim anterioren transsternalen Zugang wird eine obere mediane Sternotomie mit Erweiterung im 4. Interkostalraum durchgeführt. Diese wird entweder als Hemi-Clamshell durchgeführt oder kombiniert mit einer transversen Inzision oberhalb der Clavicula. Dieser Zugang bietet eine exzellente Exposition des Mediastinums bis zur oberen Thoraxapertur. Bei Bedarf kann auch die Resektion der Clavicula angeschlossen werden. Eine Variation hierauf wurde durch Masaoka entwickelt: die Hautinzision fängt mit einer transversalen Zervikotomie in der supraklavikulären Region an und wird wie eine Hemi-Clamshell fortgesetzt (27).


Videoassistierte minimal-invasive Resektion

Selbst bei komplexen Resektionen wie Pancoast-Tumoren ist es möglich, die Morbidität der Operation durch die Verwendung minimal-invasiver Zugänge bei gleichbleibender onkologischer Qualität zu reduzieren. Eine Reihe an Berichten zeigt den Erfolg dieser Technik bei selektierten Patienten (28-38). Abbildung 1 zeigt einen limiterten posterioren Schnitt zur Rippenresektion, der mit einem lateralen uniportalen Zugang zur Lobektomie verknüpft wird und bereits eine Woche postoperativ eine uneingeschränkte Armbeweglichkeit ermöglicht.
 
Abb. 1: Limitierter posteriorer Zugang zur Rippenresektion, der mit einem lateralen uniportalen Zugang zur Lobektomie verknüpft wird und bereits eine Woche postoperativ eine uneingeschränkte Armbeweglichkeit ermöglicht.
Abb. 1: Limitierter posteriorer Zugang


 

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