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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Mai 2009 Palliativsituation: Verbesserte Lebensqualität und Überlebenszeit durch Taxan-Therapie

Nach einer Schätzung des Robert Koch-Instituts treten pro Jahr circa 49.000 neue Fälle des Prostatakarzinoms auf [1]. Es ist damit das häufigste Karzinom des Mannes und gleichzeitig ein Paradebeispiel für einen Tumor, bei dem die Palliativtherapie einen sehr hohen Stellenwert einnimmt – denn viele Patienten befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits in einem fortgeschrittenen Stadium oder können aufgrund von fortgeschrittenem Alter oder Komorbiditäten nicht mehr mit kurativer Intention behandelt werden.
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Etwa 10% aller neu diagnostizierten Patienten mit Prostatakarzinom weisen bereits ein Stadium 4 nach UICC auf und etwa 15% der primär diagnostizierten Patienten befinden sich im Tumorstadium 3. Beide Patientengruppen erhalten eine antiandrogene Therapie als primären Therapieschritt. Von den Patienten mit Tumorstadium 3 und 4 werden innerhalb eines Jahres rund 15% hormonrefraktär und haben dann bei rein symptomatischer Behandlung nur noch eine Lebenserwartung von 6-12 Monaten.

Den bedeutsamsten Risikofaktor für das Prostatakarzinom stellt das ansteigende Alter dar, etwa 90% sind über 60 Jahre alt. Nach dem Sachbericht des Tumorzentrums Brandenburg [2] kam für fast jeden 5. neu diagnostizierten Patienten eine kurative radikale Prostatektomie aufgrund des Alters oder altersbedingter Komorbiditäten nicht mehr in Frage. Auch ihnen konnte primär nur eine palliative hormonelle und/oder symptomatische Therapie angeboten werden. Ein konstant hoher Anteil an Patienten wird nach der Primärtherapie progredient und muss schließlich auch palliativ behandelt werden.

Palliativsituation: Primäres Ziel ist die Lebensqualität

In der Palliation gibt es eine Umkehr des primären und sekundären Therapieziels: Zwar gilt es auch hier das Leben zu verlängern, als primäres Therapieziel ist allerdings die Lebensqualität anzusehen. Diese beinhaltet u.a. Schmerzfreiheit und einen möglichst langen Erhalt der Mobilität.

Eine Verbesserung der Lebensqualität kann auch beim Prostatakarzinom mit einer Chemotherapie erzielt werden, wie die TAX 327-Studie für Docetaxel zeigen konnte. Lange Zeit galt diese Tumorentität als chemotherapieresistent, bis die TAX 327-Studie für Patienten mit metastasiertem hormonrefraktären Prostatakarzinom mit Docetaxel einen Überlebensvorteil von im Median 3 Monaten im Vergleich zu Mitoxantron, der ehemaligen Standardchemotherapie nachwies. Gleichzeitig gaben 22% der mit Docetaxel in einer Dosierung von 75 mg/m2 alle 3 Wochen behandelten Patienten eine deutlich verbesserte Lebensqualität an gegenüber 13% in der Vergleichsgruppe (Mitoxantron/Prednison; p=0,009). Die Verbesserung der Lebensqualität lässt sich auf eine bessere Tumorkontrolle durch Docetaxel zurückführen. So berichteten in der Docetaxel-Gruppe 35% der Patienten von einer Schmerzreduktion versus 22% in der Vergleichsgruppe (p=0,01). Die Lebensqualität verbesserte sich trotz einer deutlich höheren Nebenwirkungsrate unter Docetaxel, wobei Neutropenien mit einer Rate von 32% im Vordergrund standen und auch andere die Lebensqualität beeinträchtigende Nebenwirkungen bestanden wie sensorische Störungen, Haarverlust und Geschmacksverlust. Unter dem Gesichtspunkt, dass heute „Nichts tun“ beim hormonrefraktären Prostatakarzinom ein häufig geübtes Behandlungskonzept darstellt, ist die Effektivität der Taxan-basierten Chemotherapie demgegenüber drastisch höher und bedarf einer wesentlich breiteren Umsetzung in der Regelversorgung.

Die internationalen Fachgesellschaften empfehlen die 3-wöchentliche Therapie mit hochdosiertem Docetaxel beim hormonrefraktären, metastasierten Prostatakarzinom als anzustrebende Therapie. Allerdings gibt es Situationen, in der Palliation, in der die Patienten die Standarddosis von Docetaxel nicht tolerieren und eine Steigerung der Lebensqualität auch mit einer niedrigdosierten Docetaxel-Therapie erreicht werden kann (Docetaxel weekly).

Beim so genannten „Gießener Weg“, handelt es sich um ein Therapiekonzept, in dessen Rahmen die jüngeren, gut belastbaren Patienten mit metastasiertem hormonrefraktären Prostatakarzinom die Standarddosis von Docetaxel erhalten, jüngere schlecht belastbare sowie ältere Patienten dagegen wöchentlich Docetaxel – in Einzelfällen im ersten Zyklus auch dosisreduziert. Die initiale Therapiephase wird nach 3 Zyklen auf ihre Wirkung begutachtet. Als minimalistisches Ziel sollte eine mindestens 50%ige Reduktion des PSA-Wertes erreicht werden. Sollte dies nicht eingetreten sein, so wird die Therapie um weitere drei Zyklen verlängert und neuerlich beurteilt. Bei einem Ansprechen auf die Therapie wird die Chemotherapie gestoppt und in der Behandlungspause monatlich der PSA-Verlauf kontrolliert. Die Pausen erstrecken sich in der Regel über etwa 3 Monate. Wird der Patient klinisch symptomatisch oder entwickelt er neuerlich einen biochemischen Progress, so wird die Therapie unter gleichen Bedingungen wieder aufgenommen. Diese intermittierende Therapie hat eine Erfolgsrate von ca 70% und im Vergleich zu „Nichts tun“ erreicht man etwa eine Verdoppelung der Lebenszeit bei gleichzeitiger Schmerzlinderung, Verbesserung der Mobilität und einer gesteigerten Lebensqualität.

Interview


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Herr Dr. Lüdecke, was ist unter einer Erfolgsrate von 70% zu verstehen?
Lüdecke: Wie in den Zulassungsstudien (SWOG 9916, Tax 327) gilt auch in Gießen die Regel, dass der PSA-Wert sich um mindestens 50% gegenüber dem Ausgangswert vor Therapiestart vermindern soll, um den Patient in die Gruppe der „Responder“ aufzunehmen. Neben der alleinigen PSA-Beurteilung bieten außerdem die Laborwerte von LDH, alkalische Phosphatase, Hb und TPA gute Informationen über das Ansprechen der Chemotherapie. Klinisch kommen die Effekte der Schmerzlinderung, der Reduzierung der notwendigen Schmerzmedikation, der Steigerung der Mobilität und das dokumentierte Ausmaß der subjektiven Lebensqualität hinzu, um die Effektivität der Therapie nach objektivierbaren Kriterien beurteilen zu können.

Ist der „Gießener Weg“ bereits gängige Praxis?
Lüdecke: Im Sinne von publizierter Verfahrensbeschreibung ist mir dazu nichts bekannt. Dieses Behandlungsprinzip ist aber in der Onkologie bei einer Vielzahl von Malignomen in der Situation der Palliation eine häufig geübte Strategie. Der besondere Vorteil beim Prostatakarzinom liegt darin, dass eine Vielzahl von objektivierbaren Parametern die Entscheidungen in der Steuerung der Therapie erleichtern.

Wann sollte mit einer Taxan-basierten Therapie begonnen werden?
Lüdecke: Es gab eine ausführliche Konsensuskonferenz, die die Kriterien definiert hat, wann eine Taxan-basierte Therapie beim hormonrefraktären Prostatakarzinom begonnen werden soll. Dazu hat man sich auf folgende Kriterien verständigt:

- Eindeutiges hormonrefraktäres Prostatakarzinom
- dokumentierter dreimaliger PSA-Anstieg in hintereinander folgenden PSA-Messung
-Sicherstellung, dass ein suffizienter Hormonentzug vorliegt
- symptomatische Knochenschmerzen
- andere eindeutige symptomatische Beschwerden, die auf das Prostatakarzinom zurückgeführt werden können
- aber auch der explizite Therapiewunsch des Patienten

Außerdem liegen Daten vor, die eindeutig belegen, dass eine frühzeitige Behandlung eines asymptomatischen hormonrefraktären Prostatakarzinom-Patienten sowohl bezüglich der Überlebenszeit als auch bezüglich der Lebensqualität in der verbleibenden Lebenszeit gegenüber der verzögerten Therapie bei voranschreitender klinischer Symptomatik von Vorteil ist. Dies ist auch leicht verständlich, wenn man sich vor Augen hält, dass eine gute biologische Leistungsfähigkeit unter einer Chemotherapie die beste Voraussetzung für eine hohe Effektivität einer Therapie ist, da sowohl Chemotherapeutikum als auch der behandelte Organismus den Therapieerfolg mit bestimmen.

Wie wird die intermittierende Therapie von den Patienten angenommen?
Lüdecke: Die Therapie wird grundsätzlich sehr gut angenommen, da die Patienten unter der Behandlung ständig über den Fortgang ihrer Erkrankungsentwicklung durch die Kommunikation der Blutwerte und über die Diskussion der subjektiven Befindlichkeit eingebunden sind. Unter diesen Behandlungsbedingungen werden die Patienten, die auf die Therapie ansprechen (etwa 70%) neben ihrer organischen Therapie auch maximal psychologisch unterstützt.

Gibt es Studien zur intermittierenden Taxan-Therapie, sind Studien dazu geplant?

Lüdecke: Ja, es gibt eine Studie, die von Professor Dr. Miller (Charité Berlin) initiiert wurde und aktuell auch noch rekrutiert, die vergleichend die kontinuierliche Therapie bis zum Therapieversagen versus intermittierende Therapie untersucht. Informationen hierzu sind auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Urologie (http://www.UrologenPortal.de" target="_blank" class="link">http://www.UrologenPortal.de>) im Bereich Studien einzusehen.
Literatur:


1.
http://www.rki.de" target="_blank" class="link">www.rki.de>
2. Qualitätsbericht Onkologie 2008 – Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister. Herausgeber: Tumorzentrum Land Brandenburg e.V. im Auftrag der Qualitätskonferenz Onkologie (QKO)

Quelle:


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