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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Januar 2004 Ovarialkarzinom: Ergebnisse der Qualitätssicherungserhebung der AGO

Die Prognose beim Ovarialkarzinom hängt nicht nur von Patientencharakteristika und der Tumorbiologie ab, sondern ganz en entscheidend von einer Studienteilnahme, wie die erste nationale Qualitätssicherungserhebung gezeigt hat, die von der AGO (Arbeitsgemeinschaft gynäkologischer Onkologen) initiiert und durchgeführt wurde.
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Auf dem Symposium „Qualitätssicherung in der Behandlung des Ovarialkarzinoms“ zog Prof. Jacobus Pfisterer, Kiel, eine ernüchternde Bilanz. Was die Therapieergebnisse beim Ovarialkarzinom anbelangt, liegt Deutschland im internationalen Vergleich im hinteren Mittelfeld und bildet das Schlusslicht beim Zuwachs an der 5-Jahres-Überlebenszeit. Das Verhältnis Inzidenz zur Anzahl der Todesfälle aufgrund eines Ovarialkarzinoms blieb zwischen 1990 bis 1998 konstant, womit die Versorgungsqualität als unbefriedigend zu bezeichnen ist.
Die Prognose der Patientinnen mit Ovarialkarzinom wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Ganz wesentlich ist der „Einflussfaktor Chirurg“ wie verschiedene retrospektive Analysen zeigen konnten. Tatsächlich ist die Möglichkeit einer Sterblichkeitssenkung durch die Chirurgie so groß wie mit keiner anderen Therapie, sagte Pfisterer. Entscheidend ist die Wahl der Fachdisziplinen. So erzielen gynäkologische Operateure bessere Ergebnisse als die Chirurgen (Olaitan et al., 2001) und gynäkologische Onkologen schneiden besser ab als Gynäkologen wie aus 11 retrospektiven Studien mit mehr als 11.000 Patientinnen hervorgeht. Bewertet wurden die Punkte kompletteres Staging, radikalere Operation, kleinerer Tumorrest und längeres Überleben.
Da es in Deutschland keine verlässlichen Daten zur Versorgungsstruktur sowie der Therapie- und Ergebnisqualität gibt, hat die Organkommission Ovar der AGO eine Qualitätssicherungserhebung durchgeführt. Inzwischen wurden die Daten von 480 Patientinnen aus 156 Kliniken ausgewertet, berichtete Prof. Andreas du Bois, Wiesbaden. Im Jahresvergleich 2000 und 2001 zeigte sich eine Verbesserung der Operationsergebnisse bei fortgeschrittenen Stadien: Die Raten der Lymphonodektomie, Omentektomie- und Peritonealoperationen sind gestiegen, jedoch laut du Bois immer noch weit vom Optimum entfernt. Die Rate der kompletten Resektionen lag im Jahr 2001 bei 34% und sollte in Zukunft auf 50% steigen. Bezüglich der Chemotherapie besteht eine große Heterogenität, doch auch hier ist eine Tendenz hin zu besserer Qualität zu sehen. Die Standardchemotherapie Platin plus Taxan erhielten 67% der Patientinnen im Jahr 2000 vs. 76,9% im Jahr 2001. Positiv zu vermerken ist auch die Abnahme der Kombination Platin plus Cyclophosphamid, für die es keine Rationale gibt (2000: 20%; 2001: 7%).

Studienteilnahme ist stärkstes Qualitätsmerkmal
Als stärkstes Qualitätsmerkmal kristallisierte sich in der Qualitätssicherungserhebung die Studienteilnahme einer Klinik heraus. Studienkliniken erzielen signifikant bessere Ergebnisse bezüglich des Tumorrestes, die Patientinnen leben signifikant länger, wenn sie in Studienkliniken operiert werden und es besteht ein Trend, dass sie nach Therapieabschluss häufiger tumorfrei sind. Was die Qualität der Chemotherapie anbelangt bestand kein signifikanter Unterschied. Derzeit werden 15% der Patientinnen mit Ovarialkarzinom in Rahmen von Studien behandelt.
Du Bois forderte ein Netzwerk gut ausgebildeter Kliniken zur Sicherung des Qualitätsstandards. Notwendig sei eine Qualifizierung und Zentralisierung. Um für die Patientinnen die bestmögliche Therapie zu finden, muss der Niedergelassene von den Kliniken Informationen einfordern, so du Bois. Auf sich allein gestellt ist die Patientin hilflos. Die Operationsquote sollte bei mindestens 12 pro Jahr liegen. Etwa zwei Drittel der Kliniken, die Operationen an Ovarialkarzinomen durchführen, würden weniger als 6 pro Jahr operieren. Wird dies so gehandhabt, würde jeder Fall wieder zu einem Einzelfall und es wird keinen Standard geben, so die Meinung von Du Bois.
Nächstes Jahr ab Januar/Februar werden unter www.eierstock-krebs.de, einer Seite der Organkommission Ovar der AGO, alle Qualitätskriterien aufgelistet und 1100 Kliniken mit ihren Qualitätsmerkmalen aufgeführt sein.

Chemotherapie
Als Durchbruch in der Behandlung des Ovarialkarzinoms bezeichnete Du Bois die Studie GOG 111, in der ersmals Paclitaxel/Cisplatin versus den damals geltenden Standard Cisplatin/Cyclophosphamid untersucht wurde und die eine signifikant höhere 5-Jahres-Überlebensrate unter der Paclitaxel-Kombinationstherapie gezeigt hatte. Später bestätigte die europäisch-kanadische Studie OV-10 eine um 11% verbesserte 5-Jahres-Überlebensrate unter Paclitaxel/Cisplatin vs. Cisplatin/Cylophosphamid. Die neue Therapie war jedoch mit mehr Nebenwirkungen behaftet. Ein weiterer Nachteil war die fast 48-stündige Infusionsdauer, die für die Patientinnen eine große Belastung darstellte. Eine kürzere Infusionsdauer erwies sich zwar als machbar, war jedoch mit einer neuen Nebenwirkung verbunden - jede 4. Patientin entwickelte schwere Sensibilitätsstörungen.
Einen weltweit neuen Standard in der Primärtherapie definierte schließlich die Studie Ovar-3 (Start 1995). Sie bestätigte, dass die Kombination Paclitaxel/Carboplatin genau so effektiv ist wie Paclitaxel/Cisplatin bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit. Unter Paclitaxel/Carboplatin traten weniger Nervenschäden, Erbrechen und Übelkeit auf. Das mediane Überleben gut operierter Patientinnen (Tumorrest 0-1cm) lag bei 57 vs. 48 Monaten unter Paclitaxel/Cisplatin. Auch die Lebensqualität war unter Paclitaxel/Carboplatin besser - ebenfalls im Langzeitverlauf, betonte Du Bois.
Erleiden die Patientinnen ein Rezidiv, so orientiert sich die Therapie an der Dauer des rezidivfreien Intervalls. Bei Spätrezidiven (12-18 Monate nach Primärtherapie) ist die Kombination Platin und Paclitaxel einer Platin-Monotherapie (ICON-4/AGO-OVAR 2.2) signifikant überlegen hinsichtlich krankheitsfreiem Intervall und Gesamtüberleben. Als Faustregel kann gelten, dass nach dreijähriger Remissionsdauer durch eine Rezidivtherapie mit Paclitaxel/Carboplatin nochmals ein beinahe so lang andauerndes krankheitsfreies Intervall erreicht werden kann, sagte Du Bois.
Patientinnen mit Platin-resistenten Tumoren (kein Therapieansprechen auf platinhaltige Primärbehandlung, rezidivfreies Intervall < 6 Monate) haben eine schlechte Prognose und werden von einer erneuten platinhaltigen Therapie nicht profitieren. Monotherapien mit unterschiedlichen Substanzen (z.B. Etoposid, Paclitaxel, Topotecan, liposomales Doxorubicin) führen zu Ansprechraten von etwa 20%.
In einer Vergleichsstudie mit Topotecan und Treosulfan an Patientinnen mit Frührezidiv (0-12 Monate) und Rezidiv nach platinhaltiger Reinduktionstherapie konnte mit Topotecan ein signifikant längeres Überleben erzielt werden. Kein signifikanter Unterschied im Gesamtüberleben zeigte sich jedoch in der Gruppe mit einem Frührezidiv nach 0-6 Monaten. In der Thirdline-Therapie bestand kein Unterschied zwischen beiden Therapieregimen, weshalb sich bei erneuter Progression die Thirdline-Therapie mit Treosulfan wegender geringeren Nebenwirkungen anbietet.

as

Quelle: Symposium: Qualitätssicherung in der Behandlung des Ovarialkarzinoms, Berlin, 18. Oktober 2003. Veranstalter: GlaxoSmithKline


Pressegespräch: Deutsche Forscher erzielen Fortschritt in der Behandlung von Eierstockkrebs. AGO präsentiert aktuelle Bestandsaufnahme, Wiesbaden, 25.11.2003. Veranstalter: Bristol Myers Squibb


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