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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Mai 2005 Operative Therapiestrategien beim Nierenzellkarzinom mit Beteiligung der Vena cava inferior

Axel Heidenreich, Carsten-Henning Ohlmann, Bereich Urologische Onkologie, Universität zu Köln

Das Nierenzellkarzinom (NZK) weist in den letzten Jahren eine steigende Inzidenz auf und repräsentiert den 5. häufigsten malignen Tumor des Menschen. Auch wenn durch die Zunahme der sonografischen Routineuntersuchungen die Frequenz sog. inzidenteller und meist organbegrenzter Nierenzellkarzinome deutlich gestiegen ist, weisen immer noch 30-40% der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein lokoregionär fortgeschrittenes oder bereits systemisch metastasiertes NZK auf. Aufgrund seiner besonderen histologischen und molekularen Eigenheiten weist das NZK eine intrinsische Chemo- und Strahlenrefraktärität auf. Eine Kuration auch lokoregionär fortgeschrittener Tumorstadien kann lediglich durch die operative Sanierung der Befunde bzw. durch individuelle, interdisziplinäre und multimodale Therapiekonzepte erreicht werden, bei denen die Chirurgie eine zentrale Rolle spielt. Insbesondere bei lokoregionär fortgeschrittenem Prozess mit Invasion von Nachbarstrukturen, bei der Invasion der V. cava inferior oder bei bereits nachgewiesener Metastasierung bedarf es einer präoperativ bereits exakt definierten Operationsstrategie, um ein optimales onkologisches Behandlungsresultat bei möglichst geringem Komplikationsspektrum zu erzielen. Im Folgenden sollen die spezifische präoperative bildgebende Diagnostik sowie die operationstechnische Strategie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom und Beteiligung der V. cava inferior dargestellt und erläutert werden.
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Beteiligung der V. cava inferior
Ca. 4-10% der Patienten mit Nierenzellkarzinom weisen einen Tumorthrombus der V. cava inferior mit unterschiedlicher Ausprägung der kranialen Extension auf. Bis zu 2% der Patienten zeigen eine Ausdehnung des Tumorthrombus bis in den Bereich des rechten Vorhofs. Die onkologische Rationale für ein aggressives chirurgisches Management dieser besonderen Patientengruppe liegt darin begründet, dass effektive systemische medikamentöse Therapieverfahren wie Chemotherapie oder Immunchemotherapie fehlen und dass tumorspezifische 5-Jahresüberlebensraten von ca. 60% bei kompletter Resektion erzielt werden können.

Allgemeine präoperative Maßnahmen
Wesentliche Grundlage einer effektiven und unter kurativen Intention indizierten Operation ist eine suffiziente bildgebende Diagnostik, die eindeutig die Fragen nach der (1) kranialen Extension des Tumorthrombus, (2) der Invasion oder Infiltration der Cavawand sowie (3) der Präsenz von lokoregionären oder systemischen Metastasen beantwortet. Abhängig von der kranialen Ausdehnung des Thrombus ist der operative Zugangsweg zu wählen und ggfs. ein interdisziplinäres operatives Vorgehen zu planen.
Nachdem die radikale Tumornephrektomie in Kombination mit einer Thrombektomie abhängig von der kranialen Extension des Thrombus einen Eingriff mit durchaus hoher operativer Morbidität und Mortalität darstellt, bedarf es neben der onkologischen Abklärung einer umfassenden Abklärung insbesondere der kardiopulmonalen Komorbiditäten und des Allgemeinzustandes des Patienten. Bei geplantem thoracoabdominellem Vorgehen wegen eines Level III/IV Tumorthrombus ist bei einer Herzinsuffizienz NYHA Grad III/IV, stattgehabtem apoplektischen Insult, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Angina pectoris mit einer signifikant erhöhten perioperativen Komplikations- und Mortalitätsrate zu rechnen, so dass die Indikation zu diesem Eingriff sehr kritisch gestellt werden muss.
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Bildgebende Diagnostik
Bei Nachweis von Level I und II Thromben ist die bildgebende Diagnostik mit einem 3-phasigen Spiral CT zur Beurteilung der lokalen Tumorverhältnisse und der abdominellen Metastasierungssituation ausreichend (Abb. 1). Bezüglich möglicher pulmonaler und mediastinaler Metastasen ist eine computertomografische Untersuchung zu fordern, eine alleinige Röntgen-Thorax Aufnahme ist für eine adäquates Staging nicht ausreichend.
Bei Patienten mit einem Level III/IV Tumorthrombus ist präoperativ immer ein MRT mit Konstrastmittelgabe zu fordern (Abb. 2); zudem empfiehlt sich eine transösophageale Echokardiografie zur Beurteilung einer Thrombusextension in den rechten Vorhof. Im Vergleich zur kontrastmittelunterstützten Computertomografie kann das MRT die sub- oder suprahepatische Ausdehnung des Thrombus mit nahezu 100%iger Sensitivität vorhersagen, während das CT eine klare Aussage in ca. 60-70% der Patienten schuldig bleibt. Zudem kann eine Venenwandinvasion durch die begleitende Gadoliniumgabe in ca. 90% der Patienten richtig diagnostiziert werden und erleichtert somit die Planung der adäquaten operativen Strategie. Bei komplexen lokalen anatomischen Verhältnissen durch den Nierentumor kann die Aussagekraft der MRT-Untersuchung durch eine zusätzliche CT-unterstütze 3D-Rekonstruktion verbessert werden.

Operatives Vorgehen
Das operative Vorgehen, die Planung des operativen Zugangs und das intraoperative Management werden entscheidend von der kranialen Extension des Tumorthrombus bestimmt. Aus onkologischer Sicht zu betonen ist die Tatsache, dass das tumorspezifische Überleben wesentlich von der Pathologie des Primärtumors – Malignitätsgrad, Größendurchmesser, Infiltration des Fettgewebes, R0-Resektion – abhängt und nicht von der Größe und Ausdehnung des Tumorthrombus.

Level I Thromben
Die überwiegende Mehrzahl der Level I Thromben benötigt keine besonderen operationstechnischen Voraussetzungen. Der Tumorthrombus kann meist manuell in das Lumen der V. renalis retromanipuliert werden; nach Setzen einer Satinsky-Klemme kann die V. cava inferior ausgeklemmt und die Nierenvene mit einer Cavamanschette reseziert werden. Abhängig von der Größe des Thrombus kann ein primär retroperitonealer Zugang oder ein transperitoneales Vorgehen über eine subkostale Inzision gewählt werden. Gelegentlich ist es ratsam, die A. renalis im interaortocavalen Bereich zu ligieren, um durch die Reduktion des arteriellen Einstroms das Blutungsrisiko zu minimieren und eine Verkleinerung des Thrombus zu bewirken.

Level II Thromben
Level II Thromben sind definitionsgemäß subhepatisch, aber distal der Lebervenen gelegen und erfordern ein transperitoneales Vorgehen entweder über eine mediane Laparotomie oder eine Chevron-Inzision. Intraoperativ werden die V. cava inferior kranial und distal des Thrombus sowie die kontralaterale V. renalis mit einem Mersilene-Bändchen zur späteren Okklusion angezügelt. Nachfolgend wird die A. renalis ligiert und die Niere komplett mobilisiert. Zur Resektion des Thrombus werden V. cava inferior und kontralaterale Nierenvene okkludiert, die V. renalis kann mit einer Cavamanschette blutungsarm reseziert werden. Der Cavaverschluss erfolgt mittels fortlaufender Naht. Um jedoch eine Luftembolie zu vermeiden, sollten die distalen Tourniquets vor der Komplettierung der Gefäßnaht bei weiterhin geschlossenem kranialen Tourniquet kurzfristig geöffnet werden, um die intraluminale Luft auszuspülen. 1

Level III Thromben
Diese Tumorthromben sind subhepatisch bis in Höhe der Lebervenen gelegen und erfordern einen komplexeren operativen Zugang, um die V. cava inferior bis in den intrathorakalen Bereich zugänglich zu machen (Abb. 3-7). Wir bevorzugen hierzu einen thoracoabdominellen Zugang über den 7. Intercostalraum; der rechte Leberlappen wird nach Durchtrennung der Lig. teres hepatis, coronarium und triangulare im Sinne des Langenbeck-Manövers komplett nach links mobilisiert und erlaubt somit einen Zugang auch der intrathorakalen V. cava inferior. Wie bereits bei den Level II Thromben beschrieben, werden Tourniquets um die V. cava kranial und kaudal des Thrombus sowie um die kontralaterale Nierenvene gelegt. Zusätzlich erfolgt die Präparation der V. portae im Bereich des Winschlow’schen Foramens, um durch eine vorübergehende Okklusion der Pfortader im Sinne des Pringle Manövers das Blutungsrisiko minimal zu halten. Sind alle wesentlichen venösen Gefäßstrukturen angezügelt, kann die A. renalis durchtrennt und die tumortragende Niere komplett mobilisiert werden. Erst nach kompletter Mobilisation sollten die Tourniquets sequentiell okkludiert werden, um die V. cava zu eröffnen. Die Pfortader kann für maximal 30 Minuten blockiert werden ohne eine hepatische Ischämie mit Funktionseinschränkung zu verursachen. Die V. cava wird zunächst zirkulär im Bereich der Einmündung der V. cava eröffnet, die Inzision wird nachfolgend mit der Pott’schen Schere in Längsrichtung nach kranial verlängert. Der Thrombus kann en-bloc mit der Niere extrahiert werden; sollte die Thrombusspitze über die kraniale Inzision der Hohlvene hinausreichen, hat sich die Einführung eines 20Ch DK in die Vene bewährt, der nach Blockung retrograd mit dem Thrombus aus dem Gefäßlumen extrahiert wird. Sollte der Thrombus in die Cavawand infiltriert sein, muss die Cavawand reseziert werden. Individuell erfolgt die Abwägung, ob ein primärer Verschluss, ein Patch bzw. eine Prothese oder eine komplette Resektion ohne Prothese zur Rekonstruktion indiziert ist. 2 3

Level IV Thromben
Level IV Thromben erreichen mit der kranialen Spitze den rechten Vorhof und bedürfen einer fein abgestimmten interdisziplinären Operationsstrategie. Das operationstaktische Vorgehen unterscheidet sich gegenüber den vorgenannten Thromben dadurch, dass nicht mehr die tumortragende Niere zuerst mobilisiert wird, sondern zunächst die Vena cava isoliert und ein extrakorporaler kardiopulmonaler Bypass angelegt wird, bevor die Operation fortgesetzt wird. Durch dieses Vorgehen kann die weitere Operation zur Thrombektomie in einem blutarmen Feld erfolgen.

Komplikationen
Die Komplikationsraten der radikalen Nephrektomie mit Thrombektomie sind im Wesentlichen abhängig von der kranialen Extension des Thrombus. Während sich die intra- und perioperativen Komplikationen der Level I und II Thromben nicht signifikant von denen der radikalen retroperitonealen oder transperitonealen Tumornephrektomie unterscheiden, können Resektionen der Level III und IV Thromben doch mit erheblichen Akut- und Langzeitkomplikationen vergesellschaftet sein. Im Vordergrund der signifikanten Komplikationen stehen Myokardinfarkt (1-2%), Lungenembolie (1-3%) und die zerebrale Ischämie (1-2%); die perioperative Mortalität liegt bei bis zu 2%. 4 5 6 7

Onkologische Resultate
Seit langem wird immer wieder kontrovers diskutiert, ob die kraniale Extension des Tumorthrombus einen Einfluss auf die Prognose nimmt. Während einige Arbeitsgruppen die Thrombushöhe als negativen Prognosefaktoren sehen, konnten andere keine signifikante Differenz des tumorspezifischen Überlebens in Abhängigkeit von einer mikro- oder makroskopischen Venenbeteiligung sehen. Unterschiede der Überlebensraten zwischen den verschiedenen Arbeitsgruppen mögen durchaus auch vom Management systemischer Rezidive abhängig sein, das nur selten in den Publikationen berücksichtigt wird. In unserer Serie von 89 Patienten erhielten alle Patienten bei erstem Nachweis einer systemischen Metastasierung 2-4 Zyklen der Immunchemotherapie nach dem Hannover-Schema, ggfs. mit erneuter Resektion residueller Metastasen – ein Therapiekonzept, das möglicherweise die günstigen Überlebensraten erklärt. Eine Analyse aller publizierten Serien dokumentiert eine 5-Jahresüberlebensrate von 30-72%, wenn zum Zeitpunkt der Tumorchirurgie keine Metastasierung nachweisbar war (Tabelle 1). Diese günstigen onkologischen Resultate ändern sich jedoch signifikant, wenn synchron Lymphknotenmetastasen oder viszerale Metastasen diagnostiziert werden. Die 5-Jahresüberlebensraten sinken bei nachgewiesener lymphogener bzw. viszeraler Metastasierung auf 15% und 17% ab, bei vorhandener lymphogener und viszeraler Metastasierung gar auf 6%. Diese Daten verdeutlichen, dass ein operatives Vorgehen zumindest bei Level III/IV Thromben nicht mehr sinnvoll ist, wenn eine Metastasierung synchron nachweisbar ist.
Auch wenn die Rate von lokoregionären Rezidiven nach kompletter Resektion des Thrombus und der tumortragenden Niere gering ist, werden 30-60% der Patienten im Verlaufe des Follow-up ein systemisches Rezidiv entwickeln, das einer weitergehenden Behandlung bedarf.

Zusammenfassung
Der Nachweis eines Nierentumors mit Tumorextension in die V. cava inferior erfordert ein aggressives chirurgisches Therapiekonzept als einziger Option der kurativen Therapie. Bei kompletter Resektion von Nierentumor und Tumorthrombus beträgt die 5-Jahresübelebensrate ca. 60% und unterscheidet sich damit nicht signifikant von Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom ohne Cavabefall. Lediglich der Nachweis synchroner Metastasen ist mit einer minimalen kurativen Chance vergesellschaftet, so dass die Operationsindikation zurückhaltend gestellt werden sollte.
Die operative Therapie der Level III/IV Thromben erfordert eine große operative Expertise und die Option einer engen und fein abgestimmten interdisziplinären Kooperation mit der Kardiochirurgie zur Etablierung eines extrapulmonalen Bypasses.
Da die Cavotomie mit Thrombektomie ein kardiopulmonal außerordentlich belastender Eingriff ist, sollte die Indikation bei Patienten mit signifikanter kardialer Morbidität zurückhaltend gestellt werden.

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