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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

29. Februar 2004 Onkoplastische Mammachirurgie

Lukas Prantl, Elisabeth Eisenmann-Klein, Klinik für Frauenheilkunde u. Geburtshilfe der Universität Regensburg

Nur wenige Patientinnen werden bei Beginn ihrer Brustkrebsbehandlung auf die Möglichkeiten der Wiederherstellung der Brust hingewiesen. Zahlenvergleiche mit anderen Ländern bestätigen dieses Aufklärungsdefizit in Deutschland. Während in der Schweiz nahezu die Hälfte und in Österreich ein Drittel der Frauen nach Brustentfernung eine Brustrekonstruktion erhalten sind es in Deutschland nur ein Viertel der Frauen. Durch die Bildung von Brustzentren nach den Richtlinien der European Society of Mastology (EUSOMA) soll dieser desolate Zustand verbessert werden. In einem solchen Zentrum ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Onkologen, Psychotherapeuten und Plastischen Chirurgen vorgesehen, um dadurch den Betroffenen eine bestmögliche Versorgung anbieten zu können.
Selbst wenn sich die Patientin gegen eine Rekonstruktion entscheiden sollte, ist es doch laut Studien entscheidend für ihre spätere Lebensqualität, in wie weit Sie die Therapie selbst mitbestimmen konnte (1). Die Information über die Möglichkeiten des Wiederaufbaues sollte obligatorischer Bestandteil der präoperativen Aufklärung sein.
Durch das variable Spektrum der Wiederaufbaumethoden hat die Furcht der Frauen vor einem verstümmelnden Eingriff nach Tumorentfernung nachgelassen. Durch die Aufbauplastiken kann das Selbstwertgefühl in entscheidendem Maß gesteigert werden und dadurch zur Bewältigung der Krankheit beitragen. Die Sofortrekonstruktion nach Mastektomie bewirkt eine klare Verbesserung der Lebensqualität (1,2,3 ).
Mit den heutigen Methoden der plastischen Chirurgie ist nach jeder Brustoperation eine Brustwiederherstellung mit zufriedenstellendem ästhetischen Ergebnis zu erzielen.
Zwei wesentliche Dinge müssen bei allen onkoplastischen Operationen berücksichtigt werden:
-die Wahrung der onkologischen Sicherheit
-die Wiederherstellung der körperlichen Integrität mit einer ästhetisch befriedigenden Brustform.

Laut aktuellen Studien (4,5) ist eine brusterhaltende Therapie in nahezu 70% primär diagnostizierter Mammakarzinome möglich. Der Resektionsrand muss makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden sein. Ein Sicherheitsabstand ist nicht mehr zwingend erforderlich.
Nach den EUSOMA Richtlinien wird bei brusterhaltender Therapie folgendes gefordert:
-Resektionsrand im Gesunden >1cm
-Lokalrezidivrate nach 10 Jahren von maximal 15%
-ausgezeichnetes bzw. gutes kosmetisches Ergebnis nach 3 Jahren bei 80% der operierten Patientinnen

Absolute und relative Kontraindikationen zur brusterhaltenden Therapie sind:
-das inflammatorische Mammakarzinom
-das multizentrische Mammakarzinom
-eine ausgeprägte Lymphangiosis carcinomatosa
-ein intramammäres Rezidiv bzw. Zweitkarzinom
-eine ungünstige Tumorgröße im Verhältnis zur Brustgröße
-der ausdrückliche Wunsch der Patientin pro Ablatio

Eine Brustrekonstruktion sollte folgende Anforderungen erfüllen:
-den Ausgleich des Haut-Volumendefizites
-die Wiederherstellung der Brustkontur
-die Wiederherstellung der vorderen Axillarfalte bei Verlust des großen Brustmuskels
-die Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofes
-die Herstellung der Symmetrie durch Angleichung der Gegenseite

Aufwendige onkoplastische Operationen sollten nicht aufgrund einer intraoperativ erfolgten Schnellschnittuntersuchung erfolgen, da die Schnellschnittdiagnostik mit einer hohen Fehlerquote in der Beurteilung der Schnittränder (bis zu 6% falsch negativ) behaftet ist. Zumeist liegt außerdem zu diesem Zeitpunkt noch ein Aufklärungsdefizit der betroffenen Patientin vor (6,7,8).

Wiederherstellungsverfahren bei brusterhaltender Therapie
Bei brusterhaltender Therapie können wir zwischen volumenersetzenden Methoden (subkutane Drüsengewebs-Rotationslappen im Sinne einer glandulären Adaptation, Haut-Drüsen-Rotationslappen, Fernlappen im Sinne von Haut-Muskellappen) und volumenreduzierenden Methoden (standard- oder modifizierte Reduktionsplastiken je nach Tumorlage) in Abhängigkeit vom Ausgangsbefund unterscheiden. Die volumenreduzierenden Maßnahmen erleichtern auch die Nachbestrahlung, wobei es empfehlenswert ist, das ursprüngliche Tumorbett mittels Titanclips zu markieren. In den Brustresektaten werden bis zu 4% okkulte Karzinome gefunden (9). Problematisch sind vor allem Tumore im oberen inneren Quadranten bei kleinem Brustvolumen.
Die Schnittführung bei lokaler Tumorexzision sollte immer so gelegt werden, dass im Falle einer Erweiterung diese in die Hautspindel bei Ablatio miteinbezogen werden kann. Die meisten Tumoren sind über einen periareolären Randschnitt bzw. einen inframammären Zugang erreichbar.
Insgesamt zeigt sich eine Entwicklung in der operativen Therapie von ursprünglich sehr radikalen Operationsmethoden hin zu immer mehr gewebserhaltenden Operationsverfahren. Darunter fallen die „Skin sparing“ Mastektomie, die Mamillen-Areolenkomplex erhaltende Mastektomie und die subkutane Mastektomie. Im Vergleich zur modifziert radikalen Mastektomie wird bei der „Skin sparing“-Mastektomie nur mehr eine kleine Hautspindel mit Einschluss des Mamillen-Areolenkomplexes entfernt. Bei zentralem Tumor wird teilweise nur mehr der Mamillen-Areolenkomplex exzidiert. Eine Mamillen-Areolenkomplex erhaltende Mastektomie ist nur in Sonderfällen bei kleinem unifokalem Tumor mit einem Abstand von 2-3cm und negativen axillären Lymphknoten indiziert (10,11,12 ).

Wiederherstellung nach Ablatio und unbefriedigendem Ergebnis nach brusterhaltender Therapie
Die Wahl der Wiederherstellungsverfahren hängt wesentlich von den Bedingungen ab, die nach der Mastektomie vorgefunden werden. Prinzipiell stehen heute folgende Verfahren zu Auswahl:
1) die Verwendung von Eigengewebe
-Hautlappenplastiken (thorakoepigastrischer Lappen)
-Haut-Fettgewebslappen vom Unterbauch/Gesäß (DIEP,SGAP)
-Muskulofasziale Lappen (M. latissimus dorsi Lappen, TRAM, u.a.)
2) von Implantaten
-Silikon-Expanderprothese, permanente Expander
3) die Kombination beider Verfahren
Hinsichtlich des Zeitpunktes für den Wiederaufbau unterscheiden wir eine Sofortrekonstruktion in gleicher Sitzung mit Ablatio und eine Spätrekonstruktion 3-6 Monate nach Ablatio oder später.

Die Sofortrekonstruktion
Der Wiederaufbau erfolgt in derselben Operation mit der Brustamputation. Somit kann der tiefe Schock eines Verlustes der Brust erspart werden. Der notwendige Volumenersatz kann genauer bestimmt werden, die Brusthaut weist noch keine Schrumpfung auf mit erhaltener Submammärfalte. Hinsichtlich der Überlebenszeit und Lokalrezidivrate besteht kein Unterschied im Vergleich zur Spätrekonstruktion. Eine vollständige Entfernung des Tumors, sowie eine realistische Einschätzung der Patientin bezüglich des Ergebnisses und eine entsprechende Motivation müssen gegeben sein.

Die Spätrekonstruktion
Der Wiederaufbau erfolgt in der Regel 3-6 Monate nach der Ablatio, nach vollständig abgeschlossener Wundheilung. Sollte gleich nach der Operation eine Strahlentherapie stattfinden, sollte der Aufbau erst 12 Monate nach Beendigung der Bestrahlung erfolgen in Abhängigkeit vom Strahlenschaden, der Fibrosierung und Gewebedurchblutung (13, 14). Erhielt die Patientin eine Chemotherapie, ist der Allgemeinzustand entscheidend für den Zeitpunkt der Brustrekonstruktion.Eine solche Rekonstruktion ist vor allem auch für Frauen geeignet, denen zum Zeitpunkt der Brustentfernung noch kein Wiederaufbau der Brust angeboten wurde (Abb. 1). 0

Chirurgische Techniken des Wiederaufbaus
Ziel des Wiederaufbaues ist es, die äußere Form der Brust ästhetisch und naturgetreu wiederherzustellen und eine Symmetrie zwischen beiden Brüsten zu erzielen. Um dies zu erreichen sind zumeist mehrere Eingriffe notwendig.

Aufbau durch ein Implantat
Voraussetzung hierfür ist, dass eine ausreichende Hautweichteilbedeckung über dem Implantat vorhanden ist. 1
In den meisten Fällen ist zunächst die Verwendung einer Expanderprothese (Dehnungsprothese, Abb. 2) erforderlich. Diese hilft die nach der Operation verbliebene Haut zunächst bis zur gewünschten Größe entsprechend der Gegenseite aufzudehnen. Die Implantation kann in einer Sitzung mit der Brustentfernung oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Die Expanderprothese wird in regelmäßigen Abständen (wöchentlich 1 oder 2 mal) über ein Ventil mit Kochsalz aufgefüllt. Die erste Befüllung erfolgt ca. 2 Wochen nach der Operation. Nach ca. 6-12 Wochen wird dann die gewünschte Größe der Gegenseite erreicht. In einer 2. Operation, zumeist 6 Monate nach der Erstoperation wird je nach Form der Brust entweder nur das Expanderventil entfernt oder der Expander gegen eine neue Silikonprothese ausgetauscht (Abb. 3, 4). 2 3 4 5 6

Wissenswertes über Silikon
Die meisten Brustprothesen bestehen ganz oder teilweise aus Silikon. Silikonbrustimplantate werden seit 1963 verwendet. 1991 hatte die amerikanische Gesundheitsbehörde ein Verbot für Silikon-Gel gefüllte Brustimplantate erlassen. Grund hierfür war nicht eine befürchtete oder gar nachgewiesene Gefahr, sondern die Tatsache, dass es zuwenig Studien, insbesondere Langzeitstudien gab, die die Unbedenklichkeit ausreichend bewiesen hätten. Zwischenzeitlich ist erwiesen, dass Patientinnen mit Silikonprothesen kein erhöhtes Risiko von Brustkrebs aufweisen. Es besteht kein ursächlicher Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankungen (wie Rheuma, Lupus erythematodes u.a.) und Silikonimplantaten. Brustimplantate gehören heutzutage zu den am genauesten erforschten und kontrollierten Medizinprodukten. „Es gibt eine beeindruckende Zahl von Dokumenten über die Sicherheit von Implantaten“ (Mayo Klinik 1991).

Kritische Beurteilung des Brustaufbaus mit Silikonimplantaten
Der Aufbau mit Implantaten ist ein für die Patientin wenig belastendes Verfahren mit kurzer Operationszeit (ca. 1 Stunde). Die kosmetischen Ergebnisse lassen sich mit denen des Eigengewebes vergleichen. Nachteile dieses Verfahrens sind, dass es sich beim Silikonimplantat um einen Fremdkörper handelt, der nicht ins Gewebe einheilt, sondern bindegewebig abgekapselt wird. Diese Abkapselung (Kapselfibrose) kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein und in ca. 5%-10% der Fälle zu einer unnatürlichen Brustform führen, die Korrekturmaßnahmen bis hin zur vollständigen Implantatentfernung erforderlich macht. Bei den heute verwendeten Implantaten ist ein Implantatdefekt mit Einreißen der Kapsel selten. Da silikongefüllte Implantate weitgehend strahlenundurchlässig sind, kann die Beurteilung einer Mammographie erschwert sein. Zusätzliche Untersuchungsverfahren, wie Ultraschall und Kernspintomographie können erforderlich werden.

Aufbau mit körpereigenem Gewebe
Diese Wiederaufbaumethoden sind aufwendiger mit höherer Belastung der Patientinnen. Vor allem die freien mikrochirurgischen Transplantate sind anspruchsvoll und erfordern eine intensive Überwachung der Durchblutung des übertragenen Gewebes über mindestens 48 Stunden. Neue anatomische Kenntnisse über die Feinstruktur der Gefäße an den Gewebeentnahmestellen ermöglichen eine schonendere Lappenhebung mit Beschränkung auf das natürliche Haut- und Fettgewebe. Das Eigengewebe kann vom Bauch, Rücken und in seltenen Fällen auch vom Gesäß oder Oberschenkelinnenseite entnommen werden.

Drei Standardverfahren haben sich durchgesetzt

DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)
Wird in letzter Zeit durch Verfeinerung der mikrochirurgischen Techniken immer häufiger angewandt. Es wird hierbei eine spindelförmige Haut-Fettgewebsinsel im Bereich des Unterbauches mit der Arteria epigastrica inferior und den Begleitvenen entnommen und diese frei in den Bereich der Brustamputationsstelle verpflanzt. Die Gefäße werden mikrochirurgisch entweder an die Arteria thoracodorsalis oder die Arteria mammaria interna angeschlossen. Der Musculus rectus abdominis wird bei dieser Methode in situ belassen. Durch diese Methode lässt sich eine Bauchstraffung mit Wiederaufbau der entfernten Brust kombinieren. Die Narbe im Unterbauch verläuft bei richtiger Indikationsstellung knapp oberhalb der Schamhaarbegrenzung (Abb. 5).
Nicht geeignet für diesen Wiederaufbau sind Patientinnen, die gesundheitlich eingeschränkt sind, an einem fortgeschrittenem Diabetes mellitus leiden, einen Schlaganfall oder Herzinfarkt hatten.
Die anfangs langen Operationszeiten von 8 Stunden konnten an erfahrenen Klinken auf 4-5 Stunden reduziert werden. Die Risiken von Durchblutungsstörungen des Transplantates liegen bei 3%. 7 8 9

TRAM-Lappen (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap)
Es wird hier im Unterschied zum DIEP-Lappen ein Teil oder der gesamte Musculus rectus abdominis verlagert. Das Gewebe kann frei verpflanzt oder an der Arteria epigastrica superior gestielt verlagert werden, wodurch auf eine Mikroanastomse verzichtet werden kann. Nachteil des TRAM-Lappens ist die Schwächung der Bauchdecke durch Entnahme eines oder beider geraden Bauchmuskeln. Es kann erforderlich sein, den Defekt durch Muskelentnahme mit einem Kunststoffnetz zu verschließen, in ähnlicher Weise wie bei einem Bauchwandbruch. Der TRAM-Lappen wird zugunsten des DIEP-Lappens, bei welchem keine Schwächung der Bauchdecke erfolgt, immer mehr verlassen.

Latissimus-Dorsi-Hautmuskellappen
Hierbei wird der große Rückenmuskel mit dem darüberliegenden Fettgewebe und einer Hautinsel verlagert. Der fächerförmige Rückenmuskel wird gemeinsam mit einer elipsenförmigen Hautinsel und den muskelversorgenden Gefäßen (Arteria und Venae thoracodorsales) entnommen. Der Muskel wird dabei an seinem Gefäßstiel belassen, so dass eine Anastomosierung der Gefäße nicht erforderlich ist. Dies macht den M. latissimus dorsi Lappen zu einem der sichersten Verfahren unter den Eigengewebsrekonstruktionen. Mit Ausnahme von Serombildungen am Hebedefekt ist das Verfahren komplikationsarm.
Der Muskel, verbunden mit dem Hautlappen, wird durch einen Tunnel in der Achselhöhle zur Brustwand verlagert und vom Schlüsselbein bis zur unteren Brustfalte sowie vom Brustbein bis zur Achselhöhle ausgebreitet. Die Hautspindel wird in die Mastektomienarbe eingepasst.
Es gelingt hiermit vor allem die Wiederherstellung von kleineren Brüsten (Abb. 6). Bei größeren Brüsten ist eine Kombination mit einem zusätzlichen Silikonimplantat erforderlich. 10 11 12 13
Die Narbe im Bereich der Entnahmestelle am Rücken verläuft so, dass sie unter dem BH - Träger versteckt werden kann. Eine Beeinträchtigung der Kraft durch Verlagerung des Muskels ist nur bei sportlich sehr aktiven Frauen (z.B. Speerwerfer) zu vermerken.
Kritische Beurteilung des Brustaufbaues mit Eigengewebe
Der Wiederaufbau mit körpereigenem Gewebe wird in den letzten Jahren zunehmend mit gutem Ergebnissen eingesetzt. Als Nachteil sind die aufwendigen Operationsverfahren mit höherer Belastung für den Patienten (Operationszeiten bis zu 5 Stunden) anzuführen, sowie das Risiko eines Gefäßverschlusses besonders in der ersten postoperativen Woche mit partiellen bis vollständigen Lappennekrosen. Totalnekrosen werden in der Literatur mit 1-6% angegeben, wobei in bis zu 15% Revisionseingriffe erforderlich sind. Die Hebedefekte können bei nicht kritisch ausgewählten Patienten unschöne Narben hinterlassen. Unproblematische Serombildungen im Bereich der Lappenentnahmestellen sind relativ häufig. Beim TRAM Lappen werden in bis zu 12% der Fälle Bauchwandhernien beschrieben. Im Vergleich zum Silikonimplantat ist mit einem etwas längeren Krankenhausaufenthalt zu rechnen. In einzelnen Fällen kann die Gabe von Eigenblutkonserven erforderlich werden.
Bei allen Verfahren sind in der Regel mehrere Eingriffe erforderlich, um ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen, vor allem dann, wenn auch Brustwarze und Warzenhof nachgebildet werden sollen.
In der ersten Zeit nach der Operation sind die Narben noch gerötet und dadurch auffällig. Mit einer vollständigen Ausreifung und Verblassung der Narben ist nach ein bis zwei Jahren zu rechnen.
Die Wiederherstellung der Brustwarze und des Warzenhofs kann erst nach endgültigem Erreichen der Brustform erfolgen. Die Formveränderungen bei Rekonstruktion mit Silikonimplantat oder einem verlagerten Haut-Fett- und Muskellappen sind erst nach 6-12 Monaten abgeschlossen. Erst dann kann die Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs vorgenommen werden. Es kann hierbei in manchen Fällen eine Angleichung der gesunden Brust (Straffung und evt. Verkleinerung) zu empfehlen sein.
Für die Warzenhofrekonstruktion stehen folgende Verfahren zur Verfügung: Verkleinerung der Gegenseite mit Verpflanzung des Gewebes, Hautverpflanzung aus der Oberlidhaut, Oberschenkelinnenseite oder Schamlippe. Gute Ergebnisse können auch durch eine alleinige Tätowierung erreicht werden. Die Brustwarze kann durch Teilung der gesunden Seite mit anschließender Verpflanzung auf die aufgebaute Brust oder, wie in letzter Zeit immer häufiger, durch eine lokale Lappenplastik erfolgen. 14 15

Ausblick
In Zukunft werden neuere onkologische Konzepte wie z. B. die neoadjuvante Chemotherapie zum Downstaging der Tumore sowie erweiterte Indikationen zur postoperativen Radiatio bei z.B. auch modifiziert radikaler Mastektomie in die operative Planung mit einbezogen werden müssen. Weitere Verbesserungen der Brustimplantate mit Bioaktivierung der Oberflächen, ausgereiftere Operationsmethoden bei der Eigengewebsverpflanzung mit Minimierung des Hebedefektes durch endoskopische Techniken und vor allem die Fortschritte im Bereich des Tissue engineering mit Züchtung von humanen Adipozytenkulturen als Gewebsersatz werden die Brustchirurgie wesentlich beeinflussen.

Quelle: Literaturverzeichnis:
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3.) Kroll SS (1997) Immediate breast reconstruction. A review. Ann Chir Gynaecol 86(1):5-12
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5.) Singletary SE (2002) Surgical margins in patients with early-stage breast cancer treated with breast conservation therapy. Am J Surg 184:383-393
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7.) Schnitt SJ, Guidi AJ (2000) Pathology of invasive breast cancer. In: Harris JR, Lippmann ME, Morrow M, Osborne CK (eds) Diseases of the breast. 2nd ed. Lippincott, Philadelphia, pp 425-470
8.) Noguchi M, Minami M, Earashi M, Taniya T, Miyasaki II, Mizukan Y, Nonomura A, Nishijima H, Takanaka T, Kawashima H, Saito Y, Takashima C, Nakamura S, Michigishi T, Yokoyama K (1995) Pathologic assessment of surgical margins on frozen and permanent sections in breast conserving surgery. Breast Cancer 2(1):27-33
9.) Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C (1998) Integration of plastic surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve cosmetic results and radicality of tumor excision. Recent Results Cancer Res 152:202-211
10.)Gerber B, Krause A, Reimer T, Müller H, Küchenmeister I, Makovitzky J, Kundt G,
Friese K (2003) Skin-Sparing Mastectomy with Conservation of the Nipple-Areola
Complex an Autologous Reconstruction is an Oncologically Safe Procedure. Ann
Surg 238:120-127
11.)Laronga C, Kemp B, Johnston D, Robb GL, Singletary SE (1999) The incidence of
occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a
skinsparing mastectomy. Ann Surg Oncol 6(6):609-613
12.) Clough KB, Kroll SS, Audretsch W (1999) An approach to the repair of partial
mastectomy defects. Plast Reconstr Surg 104(2):409-420
13.)Tran NV, Chang DW, Gupta A, Kroll SS, Robb GL (2001) Comparison of immediate
and delayed free tram breast reconstruction in patients receiving postmastectomy
radiation therapy. Plast Reconstr Surg 108(1):78-82
14.)Petit JY, Barreau-Pouhaer L, Le M, Lehmann A, Rietjens M (1992) Immediate
mammary reconstruction in the radical treatment of cancer of the breast. Ann Chir Plast 37(6):701-708


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