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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 3/4

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Anatomische Rekonstruktion

Der nach wie vor im Rahmen der Standardtherapie oft noch angewendete primäre Wundverschluss führt häufig zu signifikanten ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen (Abb. 1). Das erheblich gestörte Körperbild und die durch die eingeschränkte Kohabitationsfähigkeit verursachten Auswirkungen auf Sexualität und Partnerschaft führen zu einer schweren und andauernden Einbuße an Lebensqualität. Zur Reduktion dieser Morbidität wurden Konzepte entwickelt, die das Operationsausmaß reduzieren, indem frühe Stadien mittels weiter Exzision statt Vulvektomie therapiert (14) und fortgeschrittene Tumoren einer multimodalen Therapie zugeführt werden (14, 15). Bisher konnte jedoch weder bewiesen werden, dass die weite Exzision zu einer adäquaten Tumorkontrolle führt, noch, dass die Lebensqualität durch das verringerte Operationsausmaß verbessert wird.

Daher integrieren wir in unser Therapiekonzept die primäre anatomische Rekonstruktion, um die ästhetischen und funktionellen Ergebnisse bei adäquater onkologischer Sicherheit zu verbessern.

Hauptziele der Rekonstruktion sind die Gestaltung zweier symmetrischer longitudinaler Hautfalten mit sagittaler Symmetrie, eine hinreichend weite und dehnbare Introitusöffnung sowie die uneingeschränkte Miktion und Defäkation. Dies ermöglicht zudem die adäquate Tumornachsorge, welche ansonsten im Falle einer zu engen Introitusöffnung und damit eingeschränkter oder gar unmöglicher Zytotest-Entnahme und Inspektion der Portio sowie Kolposkopie nur insuffizient durchgeführt werden kann. Die Hautsensibilität sollte auch nach der Rekonstruktion den Innervationsfeldern der Nn. pudendus, genitofermalis und ilioinguinales entsprechen.

Für die vulvo(vaginale) Rekonstruktion wurden zahlreiche Lappenplastiken etabliert, wobei sich unserer Erfahrung nach insbesondere 5 Lappen-Grundformen anbieten. Diese 5 Grundformen reichen aus, um, einzeln oder kombiniert, die häufigsten Vulvadefekte nach VFR zu decken (Abb. 4).
• Hautlappen mit zufälliger Gefäßversorgung („random skin“ Flaps):
· Limberg-Flap (Abb. 4C, 5A)
· Pubolabialer V-Y-Flap (Abb. 4A, 5A)
· Medialer Oberschenkel oder glutealer V-Y-Flap (Abb. 4D)
• Hautlappen mit axialer Gefäßversorgung („axial pattern“ Flaps)
· Anterior oder posterior gestielter Labien-Flap (Abb. 4B, 5B)
• Fasziokutanlappen
· Pudendaler Oberschenkel-Flap (Abb. 4E)
Abb. 4: Übersicht über die 5 Flap-Grundformen, welche für die Deckung der häufigsten Vulvadefekte ausreichen. A) Pubolabialer V-Y-Flap, B) Anterior/posterior gestielter Labien-Flap, C) Limberg-Flap, D) Medialer Oberschenkel- oder Glutealer- oder V-Y-Flap, E) Pudendaler Oberschenkel-Flap
Abb. 4: Übersicht über die 5 Flap-Grundformen, welche für die Deckung der häufigsten Vulvadefekte ausreichen.


Diese Lappenplastiken sind in geübten Händen relativ einfach und sicher anzuwenden, eine totale Flapnekrose als schwerwiegendste Komplikation ist extrem selten. Dennoch liegt die Komplikationsrate auch bei erfahrenen Operateuren bei 10-50%, wobei es sich um leichte Komplikationen wie Wundinfektionen, Wunddehiszenzen und allenfalls Nekrosen der Flapspitze handelt.
Abb. 5: Ergebnis nach partieller oder totaler VFR mit anatomischer Rekonstruktion. A) oT1 Tumor im äußeren Subkompartiment → hintere VFR, bilaterale Limberg-Flaps, B) oT1 Tumor im inneren Subkompartiment → innere VFR, bilaterale posterior gestielte Labien-Flaps, C) oT2 Tumor im äußeren und mittleren → Subkompartiment vordere VFR, pubolabialer V-Y-Flap
Abb. 5: Ergebnis nach partieller oder totaler VFR mit anatomischer Rekonstruktion.


Ergebnisse

Wir haben dieses Therapiekonzept in einer monozentrischen prospektiven Studie an der Universitätsfrauenklinik in Leipzig untersucht (1).

Zwischen März 2009 und Juni 2017 wurden 97 konsekutive Patientinnen in die Studie aufgenommen, von denen 94 entsprechend dem Studienprotokoll mittels VFR, tLNE und anatomischer Rekonstruktion ohne adjuvante Radiotherapie behandelt wurden.

Eingeschlossen wurden Patientinnen mit primären Vulvakarzinomen der Stadien oT1-3b ohne Fernmetastasen und ohne vorangegangene chirurgische oder radioonkologische Therapie des Vulvakarzinoms oder einer anderen perinealen oder pelvinen Erkrankung.
 

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