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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 2/4

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Auch für die Optimierung der regionalen chirurgischen Therapie, also der Entfernung der regionalen Lymphabstromgebiete, lassen sich durch die ontogenetische Anatomie die dem jeweiligen Subkompartiment zuzuordnenden Lymphknotenstationen kartieren. Der Kompartimentresektion ist immer auch die Resektion der das Kompartiment drainierenden Lymphknotenstationen zugehörig. Im Unterschied zur Standardtherapie erfolgt diese nicht lediglich zum Zwecke des Stagings, um festzulegen, ob eine adjuvante Radiatio indiziert ist, sondern sie erfolgt als tLNE mit Resektion aller das befallene Kompartiment drainierenden Lymphknoten. Diese werden intraoperativ mittels Schnellschnittdiagnostik untersucht. Die LNE wird aszendierend fortgesetzt, bis eine übergeordnete tumorfreie Lymphknotenstation vorliegt.


Umsetzung der Krebsfeldtheorie für das Vulvakarzinom

Ontogenetische Anatomie/Ontogenetische Tumorstadien des Vulvakarzinoms

In der Embryonalentwicklung differenziert sich aus der Kloakenmembran die Urogenitalplatte, welche sich weiter in das äußere Genitalfeld differenziert. Aus diesem differenziert sich das eigentliche Vulvafeld, welches dann letztlich aus 3 Subkompartimenten besteht (Abb. 2; grün):
 
Abb. 2: Onkogenetische Anatomie der Vulva. Abb. 2 (mod. nach (1)): Ontogenetische Anatomie der Vulva. Das ontogenetische Vulvakompartiment, also das eigentliche Vulvafeld, ist in grün dargestellt. Es besteht aus 3 Subkompartimenten:
• dem inneren (vestibulären) Kompartiment (hellgrün)
• dem mittleren (glanslabialen) Kompartiment (dunkelgrün)
• dem äußeren (interlabialen) Kompartiment (hellgrün).
Dieses Vulvafeld ist Teil des äußeren Genitalfelds (dunkelgrau), welches sich wiederum aus dem Feld der Urogenitaplatte differenziert (mittelgrau), welches Teil des Kloakenmembranfelds ist (hellgrau).



Die Krebsfeldtheorie geht wie oben beschrieben davon aus, dass sich ein Tumor zunächst innerhalb seines embryonalen Subkompartiments ausbreitet und erst mit Fortschreiten der malignen Transformation die benachbarten Subkompartimente und Kompartimente infiltriert. Hieraus ergibt sich für das Vulvakarzinom die entsprechende ontogenetische Stadieneinteilung (1):
• oT1: Der Tumor ist beschränkt auf eines der 3 Subkompartimente des eigentlichen Vulvafeldes
• oT2: Der Tumor infiltriert 2 oder mehr Subkompartimente, bleibt jedoch innerhalb des Vulvafeldes
• oT3a: Der Tumor infiltriert das äußere Genitalfeld
• oT3b: Der Tumor infiltriert das Urogenitalplattenfeld
• oT4: Der Tumor infiltriert das Feld der Kloakenmembran

Diese Stadieneinteilung dient der Therapieplanung und hat sich darüber hinaus als hervorragender prognostischer Faktor herausgestellt (Abb. 5C).


VFR und therapeutische LNE

Die therapeutische Konsequenz der Krebsfeldtheorie ist die chirurgische Resektion des betroffenen (Sub)Kompartiments sowie der zugehörigen Lymphabstromgebiete. Beim Vulvakarzinom ist dies die VFR, ergänzt durch das regionale Staging mittels Sentinel-LNE bei sehr frühen Tumoren bzw. die tLNE bei fortgeschritteneren Karzinomen. Falls keine Kontraindikationen bestehen, schließt sich immer die anatomische Rekonstruktion an.

Eine lokale oder regionale adjuvante Radiotherapie erfolgt nie.

Entsprechend der prä- und intraoperativen Einschätzung der Tumorausbreitung und des ontogenetischen Tumorstadiums erfolgt die VFR in Form einer partiellen, totalen oder erweiterten VFR. Die möglichen Schnittfiguren der Hautinzision sind in Abbildung 3 dargestellt.
 
Abb. 3: Inzisionslinien der verschiedenen Formen der Vulvafeldresektion (VFR) (mod. nach (1)). A) Totale VFR, B) Äußere VFR, C) Innere VFR, D) Hintere VFR, E) Laterale VFR, F) Erweiterte VFR
Abb. 3: Inzisionslinien der verschiedenen Formen der Vulvafeldresektion (VFR) (mod. nach (1)).


Da Vulvakarzinome sehr häufig in frühen Tumorstadien diagnostiziert werden, ist die partielle VFR in vielen Fällen ausreichend und kann bei unifokalen Karzinomen im Stadium oT1 angewandt werden. Sie erfolgt in Form einer vorderen, inneren, hinteren oder lateralen VFR (Abb. 3B-E). Es werden lediglich die vom Tumor infiltrierten Anteile des Vulvakompartiments reseziert, während das restliche Vulvakompartiment erhalten bleibt. Hierbei muss, wie oben bereits erwähnt, beachtet werden, dass bei dem intrakompartimentalen Anteil der Resektion ein tumorfreier Schnittrand im Sinne einer weiten Resektion eingehalten werden muss, nicht jedoch an den Kompartimentgrenzen – hier reicht die R0-Resektion ohne metrisch definierten Resektionsrand.

Bei multifokalen oT1- und bei oT2-Tumoren erfolgt im Rahmen einer totalen VFR die Resektion des kompletten Vulvakompartiments. Die Schnittfigur der Hautinzision ist in Abbildung 3A dargestellt. Sie verläuft an der Kompartimentgrenze des Vulvakompartiments. Da diese tumorsuppressiv ist, reicht eine R0-Resektion an der Kompartimentgrenze unabhängig von der Breite des tumorfreien Schnittrandes aus.

Eine erweiterte VFR umfasst verschiedene Prozeduren, die bei fortgeschrittenen Tumoren im Stadium oT3a/b, welche bereits die Nachbarkompartimente infiltrieren, angewandt werden können, falls die urogenitale und anale Funktionalität erhalten bleibt. Da die in diesen Stadien infiltrierten Tumorfelder zu groß sind, um sie mit akzeptabler Morbidität vollständig resezieren zu können, handelt es sich an manchen Schnitträndern um eine intrakompartimentale Resektion, und es müssen tumorfreie Absetzungsränder entsprechend einer weiten Resektion erreicht werden.

Die regionale Therapie der inguinalen Lymphabstromgebiete bzw. deren Staging erfolgt ebenfalls abhängig vom Tumorstadium sowie den intra-operativ erhobenen Schnellschnittbefunden. Sie umfasst die inguinale Sentinel-LNE, die totale inguinale LNE, die LNE am inguinopelvinen Übergang oder die distale pelvine therapeutische LNE.

Die Sentinel-LNE kann angewandt werden, wenn ein Vulvakarzinom im Stadium oT1 vorliegt, insofern das pathologische Stadium einem pT1b mit einer Infiltrationstiefe von > 1 mm entspricht. Bei oT1 Tumoren mit einer Infiltrationstiefe < 1 mm, also im pathologischen Stadium pT1a, erfolgt kein Staging der inguinalen Lymphabstromgebiete.

Ab dem Tumorstadium oT2, bei positiven Sentinel-Lymphknoten oder bei klinischem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen (fixierte, inguinale Lymphknoten > 2 cm) erfolgt die aszendierende, therapeutische, inguinale LNE. Diese umfasst zunächst die Resektion der oberflächlichen inguinalen Lymphknoten sowie, bei Metastasen der oberflächlichen Lymphknoten oder Tumoren der Mittellinie, die Resektion der tiefen inguinalen Lymphknoten unterhalb der Faszia lata. Sind die oberflächlichen und/oder tiefen inguinalen Lymphknoten tumorbefallen, wird die therapeutische LNE aszendierend fortgesetzt. Die nächste zu resezierende Lymphknotenstation sind dann die lakunaren Lymphknoten am inguino-pelvinen Übergang unmittelbar kranial des Leistenbands. Zeigen sich diese im Schnellschnitt ebenfalls tumorbefallen, erfolgt über dieselbe Hautinzision die Resektion der distalen pelvinen Lymphknoten.
 

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