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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 1/4
Vulvafeldresektion mit therapeutischer Lymphonodektomie und anatomischer Rekonstruktion

Neues Therapiekonzept

N. Dornhöfer, B. Aktas, Zentrum für Frauen- und Kindermedizin, Leipzig.

Die Standardtherapie des Vulvakarzinoms, welches zunehmend jüngere Frauen betrifft, führt zu prognostisch, ästhetisch und funktionell unbefriedigenden Ergebnissen. Daher stellen wir ein neues Therapiekonzept für das Vulvakarzinom vor, welches die Kompartimentresektion (Vulvafeldresektion, VFR) mit therapeutischer Lymphonodektomie (tLNE) und anatomischer Rekonstruktion umfasst. Es basiert auf der Kompartiment- oder Krebsfeldtheorie der lokalen Tumorausbreitung und orientiert sich an der ontogenetischen Anatomie der Vulva. Das daraus abgeleitete chirurgische Vorgehen beinhaltet die Resektion des jeweiligen embryonalen Kompartiments ohne umgebendes Gewebe anderen embryonalen Ursprungs. Funktionell wichtiges Gewebe wird erhalten und ggf. für die anatomische Rekonstruktion der Vulva mit einfachen lokalen Lappenplastiken verwendet. Auf eine adjuvante Radiatio kann verzichtet werden. Die Auswertung der ersten unizentrischen 97 Patientinnen ist vielversprechend und weist darauf hin, dass dieses Konzept bei verminderter Morbidität und besserem funktionell-ästhetischen Ergebnis die Prognose der Patientin erheblich verbessert (1). Das 3-Jahres-rezidivfreie Überleben bei nodal-negativen Patientinnen wurde von 75% nach Standardtherapie auf 100% und bei nodal-positiven Patientinnen ohne adjuvante Radiatio von 26% auf 54% gesteigert.
Wenngleich das Vulvakarzinom mit nur ca. 4-5% zu den selteneren gynäkologischen Malignomen zählt (2), ist die Inzidenz doch insbesondere bei jungen Frauen in den letzten Jahren erheblich gestiegen (3). Da Vulvakarzinome vergleichsweise lange auf das Becken beschränkt bleiben und erst spät metastasieren, ist die lokoregionale Kontrolle das vorrangige therapeutische Ziel. Die lokale Standardtherapie basiert auf der topographischen Anatomie der Vulva sowie der Annahme einer diffusen lokalen Tumorausbreitung. Sie umfasst die modifiziert radikale Vulvektomie oder eine weite Exzision mit einem tumorfreien Resektionsrand von 10-20 mm (4-6). Obwohl dieser metrisch definierte Resektionsrand kein robustes prognostisches Kriterium ist (7), erfolgt oftmals die nicht notwendige Resektion umgebenden Gewebes (Labia majora, gelegentlich Anus/Sphincter ani), um diesen Resektionsrand zu erreichen. Funktionelle und ästhetische Operationsziele haben im Rahmen der konventionellen Therapie häufig keine hohe Priorität, weshalb häufig der primäre Wundverschluss ohne anatomische Rekonstruktion erfolgt. Ergänzt wird die lokale Standardtherapie durch ein Staging der inguinalen Lymphabflussgebiete mittels Sentinel-LNE und/oder inguinofemoraler LNE. Bei Vorliegen histopathologischer Risikofaktoren wird die Therapie um eine adjuvante Radiatio oder Radiochemotherapie ergänzt. Dies senkt zwar die Lokalrezidivrate, hat jedoch keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben (OS) (6, 8, 9) und steigert die Morbidität erheblich. Trotz des radikalen Vorgehens ist die Prognose für die Patientinnen ungünstig. Das rezidivfreie 3-Jahres-Überleben bei nodal-negativen Patientinnen liegt nach der Standardtherapie lediglich bei 75% und ist erwartungsgemäß für nodal-positive Patientinnen mit 26% ohne bzw. 40% mit adjuvanter Radiotherapie noch schlechter (10). Neben der schlechten Prognose sind die ästhetischen, sexuellen und funktionellen Einschränkungen der zunehmend jungen Patientinnen durch die lokale Standardtherapie oft erheblich und führen bei über 50% der Patientinnen zu einer schweren Störung des Körperbildes sowie des ästhetischen und sensorischen Empfindens der Perinealregion (10) (Abb. 1).
 
Abb. 1: Häufiges Ergebnis nach partieller oder totaler Vulvektomie ohne Rekonstruktion (mod. nach (16)).
Abb. 1: Häufiges Ergebnis nach partieller oder totaler Vulvektomie ohne Rekonstruktion (mod. nach (16)).



Ontogenetische Kompartimenttheorie nach Höckel

Während des letzten Jahrzehnts wurde an der Universitätsfrauenklinik Leipzig durch Prof. Dr. Michael Höckel die ontogenetische Kompartimenttheorie der lokalen Tumorausbreitung, auch Krebsfeldtheorie genannt, anhand des Zervixkarzinoms etabliert (11,12). Sie versteht Krebs als inverse Morphogenese und sieht die maligne Progression als schrittweise retrograde Reaktivierung der hierarchisch geordneten embryonalen Entwicklungsprogramme. Zunächst breitet sich demnach eine invasive Neoplasie aufgrund der aus der Embryonalperiode erhaltenen positionalen Informationen lokal in dem embryonalen Subkompartiment seines Ursprungsgewebes aus. Innerhalb seines embryonalen (Sub)Kompartiments infiltriert der Tumor isotrop, die Kompartimentgrenzen jedoch sind funktionell über eine lange Zeit tumorsuppressiv. Die Transgression in benachbarte Kompartimente übergeordneten embryonalen Ursprungs, welche wiederum andere positionale Informationen besitzen, erfordert das Fortschreiten der malignen Progression und ist erst in fortgeschrittenen Tumorstadien nach weiterer retrograder Reaktivierung des übergeordneten Entwicklungsprogramms zu erwarten. Zu einem bestimmten Zeitpunkt ist ein maligner Tumor somit auf ein ontogenetisch definiertes Kompartiment (Krebsfeld) beschränkt. Die einem Organ zugehörigen embryonalen (Sub)Kompartimente, also das jeweilige Krebsfeld, werden durch die ontogenetische Anatomie definiert und kartiert (z.B. das Vulvakompartiment für die Vulva oder das uterovaginale/Müller‘sche Kompartiment für die Zervix). Aus ihr lässt sich auch das entsprechende ontogenetische Tumorstadium ableiten, was sich als hervorragender prognostischer Faktor herausgestellt hat und in diesem Aspekt anhand unserer Daten der herkömmliche pathologischen oder FIGO-Einteilung überlegen ist. Therapeutisch wird die Krebsfeldtheorie durch ein modifiziertes lokales und regionales operatives Vorgehen umgesetzt. Es erfolgt nicht wie bei der Standardtherapie die radikale Tumorexstirpation mit einem allseits zu gewährleistenden tumorfreien Resektionsrand, sondern es erfolgt die Resektion des betroffenen Kompartiments bzw. Krebsfeldes, also dem potentiellen Ausbreitungsgebiet des Tumors. Die Kompartimentresektion entfernt das Kompartiment entweder partiell oder vollständig (z.B. VFR beim Vulvakarzinom/Totale mesometriale Resektion des Uterus (TMMR) beim Zervixkarzinom (12)). Wird das tumorbefallene Kompartiment vollständig reseziert, erfolgt die Resektion unmittelbar an der Kompartimentgrenze, und da diese tumorsuppressiv ist, ist lediglich die R0-Resektion ohne metrisch definierten Resektionsrand erforderlich (13). Erfolgt bei kleinen Tumoren zu Gunsten einer geringeren Morbidität nur eine partielle Kompartimentresektion, muss an der intrakompartimentalen Resektionsgrenze ein Resektionsrand von 20 mm entsprechend einer weiten Resektion eingehalten werden, an der Kompartimentgrenze nicht.

Sowohl bei der vollständigen als auch der partiellen Kompartimentresektion kann auf eine adjuvante Radiatio verzichtet werden.
 
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