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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Mai 2005 Neue Aspekte in der Therapie des NSCLC

In der Therapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms (NSCLC) gibt es viele neue Aspekte. Galt im Stadium I und II des NSCLC noch vor kurzem die alleinige Operation als Standard, so steht heute der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie außer Frage. Für die First-line-Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC in gutem Allgemeinzustand wird eine platinhaltige 2fach-Kombination empfohlen, wobei platinfreie Kombinationen wie z.B. Gemcitabin (Gemzar®) in Kombination mit Vinorelbin oder einem Taxan Alternativen darstellen. In der Rezidivtherapie des fortgeschrittenen NSCLC ist Pemetrexed (Alimta®) neben Docetaxel inzwischen eine Option. Als Standard gilt heute Pemetrexed kombiniert mit Platin in der Therapie des Malignen Pleuramesotheliom.
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Die 5-Jahres-Überlebenszeit von Patienten mit NSCLC im Stadium I und II liegt zwischen 30-70%. Eine unbefriedigende Situation, sagte Dr. Wolfgang Schütte, Halle/Saale, weshalb sich die Frage nach dem Nutzen einer adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie für diese Patientengruppe stellt.
Erstmals 1995 konnte eine Metaanalyse einen kleinen, aber signifikanten Überlebensvorteil einer platinhaltigen adjuvanten Chemotherapie zeigen. Bestätigt wurde das Ergebnis von der IALT-Studie. Den Durchbruch brachten laut Schütte schließlich 2 Studien, die auf dem ASCO 2004 vorgestellt wurden und die sich durch die klare Stadiendefinition und die Kombination von Platin mit neuen Substanzen auszeichneten. In der Studie von Winton et al. hatten die Patienten, die Cisplatin + Vinorelbin erhielten nach 5 Jahren einen Überlebensvorteil von 15% gegenüber den Patienten aus der Gruppe mit Best Supportive Care (69 vs. 54%, p=0,012). In der Studie von Strauss et al., in der Docetaxel plus Carboplatin vs. BSC geprüft wurde, lag das Gesamtüberleben nach 4 Jahren bei 71 vs. 59% zugunsten der Chemotherapie.
Damit ist die Frage, ob eine adjuvante Chemotherapie in den Stadien I und II des NSCLC indiziert ist klar beantwortet, sagte Schütte. In der adjuvanten Situation hat die Auswahl der Kombinationen eine besondere Bedeutung, da nur etwa 10 von 100 Patienten von einer Chemotheapie einen Vorteil haben. Sie sollte deshalb neben einer hohen Wirksamkeit eine geringer Toxizität aufweisen. Schütte empfahl, sich analog dem Stadium IV zu verhalten und Platin mit einer neuen Substanz (Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel oder Vinorelbin) zu kombinieren. Empirisch sollten 4 Zyklen appliziert werden.

First-line-Therapie beim fortgeschrittenen NSCLC
Für die First-line-Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC, die sich in einem guten Allgemeinzustand befinden (PS 0-1) gibt es von der Amerikanischen Krebsgesellschaft klare Empfehlungen, die auf Daten aus Phase-III-Studien und Metaanalysen basieren, berichtete Prof. Christian Manegold, Mannheim. Eine Chemotherapie verlängert das Leben und sollte aus einer platinhaltigen 2er-Kombination bestehen und auf 6 Zyklen beschränkt sein. Gemcitabin/Platin-Kombinationen führen im Vergleich zu anderen Platinkombinationen zu einem statistisch signifikant verlängertem Gesamtüberleben (Le Chevalier et al 2005). Platinfreie 2er-Kombinationen können eine Alternative darstellen, z.B. Gemcitabin in Kombination mit Vinorelbin, Paclitaxel oder Docetaxel, wie in verschiedenen Studien gezeigt werden konnte (Gridelli et al. 2003, Smit et al. 2003, Kosmidis et al. 2002, Georgoulias et al. 2001). Eine 3fach-Kombination führt im Vergleich zu einer 2fach-Kombination zu keinem Überlebensvorteil für die Patienten. Patienten in schlechtem Allgemeinzustand (PS 2) sind laut Manegold für eine Kombinationstherapie nicht geeignet, eine Monotherapie ist bei ihnen nach Sichtung der Datenlage vorzuziehen.
Für ältere Patienten (? 70 Jahre) konnte in der MILES-Studie kein Vorteil einer Kombinationstherapie mit Gemcitabin plus Vinorelbin gegenüber einer Monotherapie mit Gemcitabin oder Vinorelbin bezüglich des Gesamtüberlebens festgestellt werden. Andererseits belegen mehrere Studien, dass eine Monotherapie Best Supportive Care überlegen ist, so dass Manegold für die Mehrzahl der älteren Patienten eine Monotherapie als palliative Maßnahme für ausreichend hält. Das würde aber nicht bedeuten, dass ältere Patienten grundsätzlich von einer Kombinationstherapie keinen Vorteil hätten. In einer Studie von Sederholm et al. (2002) waren ältere Patienten unter Gemcitabin plus Carboplatin länger progressionsfrei als unter Gemcitabin-Monotherapie, so dass die Entscheidung Monotherapie oder Kombinationstherapie beim älteren Patienten auch eine Einzelfallentscheidung ist.

Neue Perspektiven für Patienten im Rezidiv
Bei etwa zwei Drittel der Patienten mit einem Lungenkarzinom ist zum Zeitpunkt der Diagnose die Erkrankung bereits lokal fortgeschritten oder metastasiert, berichtete Dr. Martin Reck, Großhansdorf. Die Rezidivtherapie wird daher ein immer größeres Problem werden. Bis 1997 gab es hierzu weder Daten noch Empfehlungen. Erst die Ergebnisse der Tax 317- und Tax 320-Studie, in denen ein signifikanter Vorteil von 75 mg/m2 Docetaxel (alle 3 Wochen) nachgewiesen wurde, führte zur Empfehlung von Docetaxel in der Secondline-Therapie bei Patienten mit NSCLC nach Progress auf eine Firstline-Therapie mit Platin. Eine Alternative zu Docetaxel stellt der innovative Multitarget-Enzyminhibitor Pemetrexed (Alimta®) dar, das die 3 Schlüsselenzyme in der DNA-Synthese hemmt. In einer Phase-III-Studie (Hanna N. et al.; JCO 2004) erwies es sich in einer Dosis von 500 mg/m2 (alle 3 Wochen) als ebenso wirksam wie 75 mg/m2 Docetaxel bezüglich Ansprechen, progressionsfreiem und Gesamtüberleben. Die Verträglichkeit war laut Reck in beiden Theapiearmen sehr gut, jedoch traten im Pemetrexed-Arm signifikant weniger Neutropenien und febrile Neutropenien auf, wodurch weniger Krankenhausaufenthalte und Behandlungen mit Wachstumsfaktoren notwendig wurden.

Pleuramesotheliom
In den nächsten Jahren ist mit einer deutlichen Zunahme des malignen Pleuramesothelioms zu rechnen. Kennzeichen dieses seltenen Tumors sind der Pleuraerguss, Tumorknoten auf parietaler und viszeraler Pleura, die Ausdehnung auf Septen, Thoraxwand, Perikard und Zwechfell und später der Befall der thorakalen Lymphknoten, das Übergreifen auf Peritoneum, Leber, Lunge und Knochen, beschrieb Dr. Monika Serke, Berlin. Die Prognose der Patienten ist insgesamt schlecht mit einem mediane Überleben von 8-10 Monaten und einem 1-Jahresüberleben bei etwa 30%. Bis 2003 war das Ansprechen auf eine Chemotherapie mit den gängigen Substanzen nicht überzeugend. Die Ansprechraten lagen zwischen 10-20%. Erstmals 2003 konnte in einer randomisierten Phase-III-Studie ein signifikanter Vorteil bezüglich Zeit bis zur Progression, Ansprechen, Lungenfunktion, Lebensqualität und Überleben mit der Kombination Pemetrexed plus Cisplatin im Vergleich zur Cisplatin-Monotherapie erzielt werden (Vogelzang et al., JCO 2003). Patienten, die mit Folsäure und Vitamin B substituiert wurden, hatten weniger Toxizitätsprobleme, weshalb die Folsäure/Vitamin B-Substitution obligat sein muss, so Serke.
Damit sind aber noch längst nicht aller Fragen in der Therapie des Pleuramesothelioms beantwortet, sagte Serke. Offen ist der Stellenwert der operativen Radikalität, welche Rezidivtherapie nach Platin/Pemetrexed zum Zug kommen sollte und welche Rolle die Small Molecules, Immuntherapie oder die Gentherapie spielen. Hierzu gibt es experimentelle Studien, aber noch keine Antworten.

as

Quelle: Satellitensymposium Lilly Deutschland, Berlin, 18. März 2005. 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie.


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