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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

16. März 2007 Nachsorge beim Mammakarzinom „Wir brauchen Ideen, Mut und neue Studien“

Wichtigstes Ziel in der Nachsorge des Mammakarzinoms ist die Früherkennung lokaler und regionaler Rezidive. JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit Professor Ingo J. Diel aus Mannheim über neue Nachsorgekonzepte, die möglicherweise zu einer Verbesserung der Überlebenszeit führen können.
„Herr Professor Diel, welche Nachsorge beim Mammakarzinom wird derzeit in Deutschland empfohlen?“
„Die Empfehlungen zur Nachsorge des primären Mammakarzinoms in Deutschland entsprechen den Leitlinien der Organkommission „Mamma“ der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie. Diese Empfehlungen werden jährlich erneuert und in elektronischer und schriftlicher Form herausgegeben. Die Leitlinien orientieren sich an der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage, beruhend auf den entsprechenden Publikationen. Die Auswertung der Literatur berücksichtigt die Anforderungen evidenzbasierter Medizin.
Auch in der Fassung des Jahres 2007 haben sich keine Änderungen zu den Empfehlungen der Jahre zuvor ergeben. Das heißt, dass das wichtigste Ziel der Nachsorge die Früherkennung von lokalen und regionalen Rezidiven darstellt. Die Früh­erkennung von Fernrezidiven, also Metastasen, gehört nicht dazu. Das heißt, dass eine regelmäßige Anamneseerhebung mit körperlicher Untersuchung in den ersten Jahren nach der Operation empfohlen wird, in den Jahren eins bis drei alle 3 Monate, danach halbjährlich und nach fünf Jahren in 12 monatigem Abstand. Desweiteren sollte bei allen Untersuchungsterminen die Patientin zur Selbstuntersuchung der Brust angehalten werden. Eine Mammographie wird alle 6-12 Monate empfohlen, bei bestimmten Risikokonstellationen durch weitere bildgebende Verfahren ergänzt. Patientinnen mit möglicher genetischer Belastung sollten in speziellen Zentren beraten werden, eine gynäkologische Untersuchung sollte jährlich erfolgen.
Untersuchungen wie Knochenszintigraphie, Sonographie der Leber, Röntgenuntersuchung der Lunge, Computertomographien oder Kernspinuntersuchungen werden bei der asymptomatischen Patientin ausdrücklich nicht empfohlen. Das gleiche gilt für den routinemäßigen Einsatz der Tumormarker und anderer Blutuntersuchungen.
Diese Empfehlungen entsprechen auch den Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für klinische Onkologie in der Neufassung vom November 2006 und den Leitlinien anderer nationaler Kommissionen.“

„Brustkrebs ist eine sehr heterogene Erkrankung mit unterschiedlichen „Rezidivmustern“ und betrifft Frauen in allen Altersgruppen – wird dies im Nachsorgekonzept berücksichtigt?“
„Brustkrebs ist in der Tat eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlichem Risikoprofil. Das hat sich in den letzten Jahren herauskristallisiert. Trotzdem ist es bisher nicht gelungen, Gruppen von Patientinnen zu definieren, die von einer intensiveren Nachsorge profitieren könnten. Das liegt insbesondere daran, dass es keine Studien gibt, die sich dieser Fragestellung in einem prospektiven Konzept widmen. Es wäre wünschenswert, wenn man bei Hochrisikopatientinnen eine neue klinische Untersuchung zur Überlebenszeitverbesserung durch intensivere Nachsorge beginnen würde. Aber die Chancen, dass eine solche Studie durchgeführt wird, stehen derzeit schlecht, obwohl es auch immer mehr gynäkologische Onkologen gibt, die eine solche Studie fordern. Meiner Meinung nach ist die primäre Risikosituation nur ein Aspekt. Das Muster der Metastasierung und die Zahl der Metastasen hat für die Patientinnen eine viel größere Bedeutung. Denn in der metastasierten Situation ist die Erkrankung weitaus heterogener als in der primären, adjuvanten Phase.“

„Warum sind so viele Patientinnen in Deutschland mit dem derzeitigen Nachsorgekonzept unzufrieden?“
„Die Nachsorge beim Mammakarzinom weckt bei Patientinnen und Ärzten völlig divergente Assoziationen und Erwartungen, zumindest was die Erkennung, bzw. Früherkennung von Metastasen betrifft. Während der Arzt mit der Diagnose von Fernrezidiven die Prognose als unheilbar einschätzt, überträgt die Patientin die Philosophie der Früherkennung von Primärtumoren nach dem Motto „Je früher die Diagnose, desto größer die Heilungschance“ auf die Früherkennung von Metastasen. Die Erklärung des Arztes, dass es für die Gesamtüberlebenszeit keine Rolle spiele, ob eine Metastasierung im frühen oder späten Stadium erkannt werde, ist für die Patientin völlig unverständlich und inakzeptabel. Was ist denn überhaupt richtig? Passt das derzeitige Nachsorgekonzept noch in die heutige Zeit? Stammen nicht die Daten, die die Empfehlungen der derzeitigen Nachsorgeprogramme rechtfertigen aus italienischen Studien der achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts und müssen dringend überprüft werden? Haben nicht die hochwirksamen neuen Medikamente gezeigt, dass die Überlebenszeiten beim metastasierten Mammakarzinom deutlich verlängert wurden? Das sind Fragen aufgeklärter und engagierter Patientinnen, mit denen der Therapeut ständig konfrontiert wird. Es ist verständlich, dass Patientinnen mit Brustkrebs sich im Stich gelassen fühlen und mehr wissenschaftliche Aktivität in Form von prospektiven Studien fordern.“

„Was müsste Ihrer Meinung nach unbedingt in das Nachsorgekonzept bei Brustkrebs mit aufgenommen werden?“
„Es gibt keinen Einzelaspekt, der unbedingt überdacht und in ein neues Nachsorgekonzept mit einbezogen werden müsste. Es gibt aber viele Dinge, die in klinischen Studien untersucht werden sollten. Meiner Meinung nach ist eine Nachsorgestudie ohne Einbeziehung innovativer oder ungewöhnlicher Therapiemaßnahmen zum Scheitern verurteilt. Ich denke dabei weniger an neue Chemo- oder endokrine Therapien, sondern an lokale Behandlungsoptionen.“

„Warum gehören apparative Maßnahmen und Tumormarkerbestimmungen nicht zu den Nachsorgeprinzipien und warum wird dennoch so eine Überdiagnostik betrieben im Rahmen der Nachsorge?“
„Es gibt nicht sehr viele prospektive Studien zum Thema Nachsorge beim Mammakarzinom, die eine große Zahl an Patientinnen untersucht haben. Die beiden größten, auf die sich alle Empfehlungen stützen, stammen aus Italien und sind 15-20 Jahre alt. In beiden Studien wurden Patientinnen nach Randomisierung entweder mit apparativen Methoden wie Szintigraphie, Ultraschall, Röntgentechnik regelmäßig abgeklärt oder nur klinisch betreut durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Sym­ptomabfrage. Die Ergebnisse waren ernüchternd. Denn in beiden Gruppen war die Gesamtüberlebenszeit nicht signifikant unterschiedlich. Auch in Langzeitanalysen der Untersuchungen, die vor wenigen Jahren publiziert wurden, war das Ergebnis das gleiche. Da es keine Zweifel an der Seriosität dieser Studien gibt und auch keine anderen positiven Resultate vorliegen, muss dieses negative Ergebnis hingenommen werden. Das heißt aber nicht, dass in einer ähnlichen Untersuchung, die man heute initiieren würde, dasselbe Ergebnis zu erwarten wäre.
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Ob es derzeit eine „Überdiagnostik“ in der Nachsorge gibt, wage ich zu bezweifeln. Natürlich gibt es zahllose verdächtige Befunde, die sich bei weiterer Abklärung als harmlos herausstellen und letztendlich nur Kosten verursachen. Oft werden solche Untersuchungen aber bei Patientinnen mit Sym­ptomen durchgeführt, und dagegen hat auch keine Leitlinien­empfehlung etwas einzuwenden. Anders verhält es sich bei asymptomatischen Frauen, die Angst vor Metastasen haben und eine Abklärung wünschen, um ihre Angst zu mindern. Sollte man in einer solchen Situation einer Patientin die Hilfe verweigern?“

„Gibt es Hinweise darauf, dass Patientinnen mit sehr wenigen Metastasen geheilt werden können, und wann kann man eigentlich von einer Heilung sprechen?“
„Jeder erfahrene gynäkologische Onkologe kennt Patientinnen, die bei minimaler Metastasierung behandelt wurden und nach vielen Jahren noch leben. Typisches Beispiel ist die Patientin mit solitärer Lebermetastase, die lokal zerstört oder extirpiert wurde und die anschließend systemisch nachbehandelt wurde. Ob diese Patientinnen geheilt sind, ist schwer zu sagen. Bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen gibt es einige Publikationen, die über Heilung nach operativer Entfernung von Lebermetastasen berichten. Beim Mammakarzinom fehlen systematische Untersuchungen. Heilung muss auch nicht das primäre Ziel sein. Lebensverlängerung bei guter Lebensqualität wäre schon ein Erfolg. Meiner Meinung nach werden in den kommenden Jahren Konzepte entwickelt werden, die diesen Aspekt untersuchen. Und damit gewinnt die Diskussion um die Nachsorge erneut an Fahrt.“

„Welche neuen Therapieprinzipien könnten zu einer Verbesserung der Überlebenszeit führen?“
„Dass derzeit eingesetzte Substanzen, auch wenn sie neu sind, zu einer Verbesserung der Überlebenszeit beitragen werden, darf bezweifelt werden. Zwar gibt es Studien mit Überlebenszeitverbesserungen mit neuen Chemotherapien oder Antikörpern in der metastasierten Situation. Haben diese Medikamente aber ihren Nutzen erwiesen, dann werden sie adjuvant genutzt und helfen nicht mehr den Frauen mit Fernrezidiven – bestes Beispiel ist Herceptin. Außerdem ist die Zahl der in Studien Behandelten klein. Deshalb sieht man auch keinen Nutzen für die Gesamtzahl der Patientinnen mit Metastasen. Das wiederum erklärt auch die Resultate der vom Tumorzentrum München publizierten Zahlen zur nicht nachweisbaren Verbesserung der Überlebenszeit beim metastasierten Mammakarzinom. Viele erinnern sich an den Artikel im „Spiegel“ unter der Überschrift „Giftkur ohne Nutzen“.
Verbesserungen der Überlebenszeit können nur erwartet werden, wenn lokale und systemische Therapiemaßnahmen kombiniert werden. Sowohl Leber-, als auch Lungenmetastasen, mit Einschränkungen auch Knochenmetastasen können operativ entfernt werden. Es stehen minimal invasive Verfahren zur Verfügung: Vertebroplastie, Kyphoplastie, Laserablation, Thermo- und Kryotherapie, und in vielen Fällen kann die Strahlentherapie zum lokalen Erfolg beitragen. Es ist an der Zeit, diese Verfahren im Rahmen von Nachsorgeprogrammen systematisch zu untersuchen und zu evaluieren. Diese Therapieoptionen in Kombination mit systemischen Behandlungen werden vermutlich nur einem kleinen Teil oligometastasierter Patientinnen zugute kommen. Da die Neustrukturierung der Nachsorge derzeit aber im akademischen Winterschlaf verharrt, werden die Patientinnen mit Metastasen im Frühstadium nicht erkannt und bei ausgedehnter Metastasierung bleibt alles wie gehabt.“
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„Gibt es Ideen zu neuen wissenschaftlichen Studien?
„Ideen zu neuen Studien gibt es viele. Interessanterweise sind es inzwischen die Patientinnen, die solche Studien mit neuen Konzepten fordern und nicht mehr die Ärzte. Denn wer von Metastasen und Tod bedroht ist, sieht die nihilistische Grundhaltung der klinischen Forschung mit anderen Augen.
Das Problem bei Patientenwünschen ist die unkritische Einstellung manchen Verfahren gegenüber. Bestes Beispiel ist das PET-CT, ein Verfahren das bei vernünftiger Indikation zur Abklärung unklarer Befunde hervorragend geeignet ist, insbesondere bei Tumormarkererhöhungen ohne Korrelat in der konventionellen Diagnostik. Aber auch das PET-CT produziert falsch-negative und vor allem falsch-positive Befunde. Da habe ich selbst in den letzten Jahren viel Lehrgeld zahlen müssen. Ein routinemäßiger Einsatz in der Nachsorge bei jährlich 60.000 Neuerkrankten ist nicht bezahlbar.
Ob der Nachweis von zirkulierenden Tumorzellen im peripheren Blut eine frühe Metastasierung anzeigt, ist sehr fraglich und bedarf einer gründlichen wissenschaftlichen Abklärung. Trotzdem lassen unzählige Patientinnen auf eigene Kosten solche Untersuchungen durchführen. Verständlich, aber meiner Ansicht nach unnütz, da ungeprüft. Ich möchte nicht behaupten, dass die eben genannten Verfahren unsinnig sind, sie sind nur ungeprüft und werden oft reißerisch und unkritisch angepriesen.“

„Wie verfahren Sie selbst in ihrem Zentrum in Mannheim? Inwieweit können Sie den individuellen Wünschen und Bedürfnissen der Patientin gerecht werden?“
„Ich versuche in Mannheim einen Mittelweg in der Nachsorge meiner Patientinnen einzuschlagen. Ich biete allen Frauen mit primärem Mammakarzinom die leitlinienorientierte symptombezogene Nachsorge an und erkläre ihnen auch, warum. Ich berücksichtige bei meinen Patientinnen auch den Wunsch, etwas nicht wissen zu wollen. Wenn die betroffenen Frauen eine intensivere patientenorientierte Nachsorge wollen, verweigere ich mich dem nicht. Nicht aus Angst, die Patientinnen bei Ablehnung apparativer Verfahren zu verlieren, sondern aus Gründen des Verständnisses für deren Notlage und Ängste. Tumormarker lasse ich oft bestimmen. Zwar zeigen die Marker nur in 50-60% der Fälle ein Fernrezidiv an und sind manchmal auch falsch-positiv, aber die Bestimmung ist nicht teuer und manchmal eben doch hilfreich. Szintigraphie, Röntgenaufnahmen der Lunge und Ultraschall der Leber veranlasse ich dann, wenn es in Absprache mit der Patientin notwendig erscheint. Gründe dafür sind die Abklärung unklarer Symptome, Kontrolle bei Hochrisikofällen, aber auch die Überlegung, der Patientin ihre Angst vor einer Progression zu nehmen. PET-CT oder andere aufwändige Untersuchungen sind nur selten notwendig und werden auch nur selten genutzt. Was ich aber immer mache, außer in Fällen von weit fortgeschrittener Metastasierung: Ich stelle meine Patientinnen Spezialisten für lokale Therapiemaßnahmen vor, zum Beispiel Chirurgen, interventionellen Radiologen oder Radioonkologen.
Ich glaube, dass es an der Zeit ist, sich von dem konventionellen Nachsorgeschema zu verabschieden. Aber alles, was in Zukunft durchgeführt und empfohlen wird, sollte wissenschaftlich abgesichert sein. Dazu brauchen wir Ideen, Mut und neue Studien. Zunächst muss man sich aber von dem Vorurteil distanzieren, dass Metastasierung in jedem Fall mit Unheilbarkeit gleichgesetzt wird.“

Quelle: Literatur beim Verfasser


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