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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. April 2020 Morbus Gaucher: Die Milz als Schlüssel zur Diagnose

Obschon hinter einer Milzvergrößerung häufig eine hämato-onkologische Erkrankung steckt, sollte man differentialdiagnostisch auch an einen Morbus Gaucher denken. Bei dieser lysosomalen Speicherkrankheit ist die Splenomegalie das Leitsymptom, oftmals verbunden mit einer Thrombozytopenie. Wichtig ist eine frühe Diagnose, denn M. Gaucher kann spezifisch behandelt werden. Beispielsweise durch die orale Substratreduktionstherapie (SRT) mit Eliglustat (Cerdelga®) kann eine anhaltende Stabilisierung bzw. Verbesserung der Symptomatik erreicht werden.
Die genetisch bedingte, progredient verlaufende Stoffwechselkrankheit M. Gaucher kann im klinischen Alltag leicht übersehen werden. Eine unklare Milzvergrößerung und Thrombopenie führen die Patienten häufig zum Hämatologen. Was bei der Abklärung zu beachten ist und bei welchen Symptomkonstellationen man hellhörig werden sollte, verdeutlichte Prof. Dr. Martin Bommer, Göppingen, an dem folgenden Fallbeispiel (1): Ein 57-jähriger Patient stellte sich mit einer progredient wachsenden Läsion der Schädelkalotte vor. Der Laborbefund zeigte eine milde Anämie (Hb-Wert: 12,4 g/dl) und Thrombozytopenie (135 x 109/l); Kalzium und Kreatinin waren im Normbereich. Um ein Myelom auszuschließen, erfolgte eine Knochenmarkbiopsie. Dabei wurde zufällig eine beträchtliche Infiltration des Knochenmarks mit Gaucher-Zellen festgestellt. Zudem war bekannt, dass bei dem Patient bereits seit Jahren eine unklare Splenomegalie vorlag. Die Befunde führten zur Diagnose eines asekretorischen Myeloms und eines nicht-neuronopathischen M. Gaucher Typ I (1).

Gaucher-Patienten haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für Gammopathien und Malignome (2). Polyklonale Gammopathien treten bei bis zu 41%, monoklonale Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS) bei bis zu 19% der Patienten auf (3). Angesichts dieser Koinzidenz hat der Hämatologe eine Schlüsselrolle bei der Diagnose der seltenen Erkrankung.


Leitsymptom Splenomegalie

Bei nahezu allen Gaucher-Patienten findet sich eine oft deutlich vergrößerte Milz (> 13 cm). M. Gaucher wird durch einen autosomal-rezessiv vererbten Mangel des Enzyms β-Glukozerebrosidase verursacht (4). Die nicht abgebauten Glukozerebroside reichern sich in den Lysosomen von Makrophagen an. Diese schwellen zu Gaucher-Zellen an und infiltrieren v.a. Milz, Leber und Knochenmark. Neben den Leitsymptomen Splenomegalie und Hepatomegalie können auch eine Thrombozytopenie, Anämie und Knochenbeteiligung auf die lysosomale Speicherkrankheit hinweisen (4). Deshalb sollte man v.a. bei Patienten mit einer Multiorganbeteiligung an M. Gaucher denken, riet Bommer. Trotz der genetischen Ursache könne sich die Erkrankung durchaus erst im höheren Lebensalter manifestieren. Die Verdachtsdiagnose wird durch Nachweis der verminderten Enzymaktivität, z.B. mittels Trockenbluttest, bestätigt. Eine Knochenmarkpunktion ist wegen des hohen Anteils an falsch-negativen Befunden zur Diagnose nicht geeignet.

Eine frühe Diagnose ist um so wichtiger, als die Erkrankung durch eine orale SRT mit Eliglustat oder eine intravenöse Enzymersatztherapie spezifisch behandelbar ist. Eliglustat reduziert den Aufbau der Glukozerebroside und kann somit deren progrediente Ablagerung verhindern. In der Phase-III-Studie ENGAGE bei therapienaiven Gaucher-Typ-I-Patienten verringerte sich das Milzvolumen nach 9 Monaten um 30% gegenüber Placebo (p<0,0001) (5). Auch Lebervolumen, Anämie und Thrombozytopenie verbesserten sich deutlich (6). Nach 4,5 Jahren SRT mit Eliglustat verbesserten sich die Befunde noch weiter (5). Langzeitdaten aus einer Phase-II-Studie bestätigen das anhaltend günstige Nutzen/Risikoprofil von Eliglustat über einen Beobachtungszeitraum von bis zu 8 Jahren (7).
 
Diagnostik durch Trockenbluttest
Die Diagnostik-Initiative für lysosomale Speicherkrankheiten der Archimed Life Science GmbH, die von Sanofi-Aventis Deutschland unterstützt wird, bietet Ärzten die Trockenbluttestung kostenfrei an. Bestellt werden kann dieser über die kostenfreie Service-Hotline 0800/11 15 200.


Fazit für die Praxis

Bei Patienten mit hämatologischen Malignomen oder MGUS und einer Splenomegalie lohnt es sich, genauer hinzuschauen und einen M. Gaucher als Differentialdiagnose in Erwägung zu ziehen.


Mit freundlicher Unterstützung der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Abdol Ameri

Quelle: Industrie-Symposium „Esel, Zebra oder Lama? – Spannende Fälle aus der -Praxis“, GTH-Kongress, 19.02.2020, -Bremen; Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Literatur:

(1) McGinnis E et al. Clin Case Rep 2019;7:1685-88.
(2) Arends M et al. Br J Haematol 2013;161:832-42.
(3) De Fost M et al. Ann Hematol 2008;87:439-49.
(4) Rosenbloom BE et al. Crit Rev Oncog 2013;18:163-75.
(5) Mistry PK et al. Mol Genet Metab 2017;120:S97-S98.
(6) Mistry PK et al. JAMA 2015;313:695-706.
(7) Lukina E et al. Am J Hematol 2019;94:29-38.


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