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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 2/4

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MIC beim Frühkarzinom
 
Trotz allen Fortschritts der laparoskopischen Chirurgie in der onkologischen Abdominalchirurgie ist die minimal-invasive Gastrektomie beim Magenkarzinom noch “zu wenig genutzt” (8). Eine Datenbankanalyse des University HealthSystem Consortium ergab, dass zwischen 2008 und 2013 in den USA 89,5% aller Patienten mit Magenkarzinom offen operiert wurden, obwohl vergleichbare Ergebnisse mit einem laparoskopischen Vorgehen erzielt werden können (8).
 
Gleichermaßen zeigten Leung et al., dass nur ein Viertel der Patienten (26%) mit lokalisiertem Magenkarzinom laparoskopisch operiert wurde, obwohl onkologische Parameter wie ein tumorfreier Resektionsrand, die mediane Anzahl entfernter Lymphknoten, Beginn der adjuvanten Therapie und 3-Jahres-Überleben mit der offenen Resektion vergleichbar waren (9).
 
In den ersten Jahren der laparoskopischen Resektion bei malignen Indikationen wurde insbesondere die Durchführbarkeit und Sicherheit der laparoskopischen D2-LAD in Frage gestellt – und mittlerweile durch eine Vielzahl von Studien beantwortet (10, 11). So zeigte z.B. eine koreanische Studie, die nur Lymphknoten-positive Patienten untersuchte und dabei jede Lymphknotenstation separat evaluierte und auszählte, dass pro LK-Station kein Unterschied zwischen laparoskopischer und offener LAD bestand (12). Leung et al. wiesen in ihrer US-nationalen Analyse (n=1.175 pro Gruppe, propensity matched) eine signifikant höhere Zahl resezierter Lymphknoten nach laparoskopischer vs. offener Gastrektomie nach. Dementsprechend zeigte auch eine Metaanalyse von 8 Studien zur Lymphknotenentnahme nach offener bzw. laparoskopischer distaler Magenresektion mit D2-LAD vergleichbare Lymphknotenzahlen und Überlebensraten (11). Demgegenüber war in Studien, die eine geringere laparoskopische Lymphknotenentnahme ergaben (13), dieses Ergebnis nicht mit einem geringeren Überleben assoziiert (12-14). Weiterhin bleibt zu beachten, dass eine geringe Anzahl entnommener Lymphknoten im Rahmen der laparoskopischen Operation durch das Volumen des operativen Zentrums wie auch der chirurgischen Lernkurve beeinflusst sein kann. Diesbezüglich zeigten konsekutive koreanische Studien, dass mit fortlaufender Anwendung des laparoskopischen Verfahrens die Anzahl resezierter Lymphknoten zunahm (15, 16). So wiesen Hiki et al. nach, dass die Anzahl laparoskopisch entnommener Lymphknoten, durchgeführt von 2 Chirurgen mit der Erfahrung von mehr als 300 Eingriffen, vergleichbar war mit der Anzahl offen entnommener Lymphknoten (17).
 
Neben den Lymphknotenzahlen zeigen auch andere Parameter des onkologischen Outcome wie etwa die Rekurrenzrate oder das Überleben (OS) keinen Unterschied im Vergleich zur offenen Gastrektomie (9, 12). So war z.B. das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben (disease-free survival, DFS) nach offener vs. laparoskopischer Gastrektomie 89,9% vs. 89,7% bei Patienten mit frühem Magenkarzinom (cT2N1) nahezu identisch (12). Ähnliche 5-Jahres-Überlebensraten wurden von Lee et al. nach laparoskopischer (95,9%) und offener (94,9%) Gastrektomie berichtet (15).
 
Hinsichtlich der Rekurrenzrate und des Rekurrenzmusters wurden während eines medianen Follow-up von 35 Monaten bei laparoskopisch bzw. offen gastrektomierten Patienten mit bekannten Lymphknotenmetastasen keine Unterschiede beobachtet (12). Ebenso wurden in einer großen retrospektiven Analyse nach offener (816 Patienten) und laparoskopischer Gastrektomie (1.058 Patienten) keine Unterschiede im rekurrenzfreien 5-Jahres-Überleben (RFS) beobachtet (18). Diese Beobachtungen trafen für alle analysierten Subgruppen des frühen und fortgeschrittenen Magenkarzinoms zu. Darüber hinaus ergab die multivariate Analyse in dieser Studie, dass die Art der Resektion keinen Einfluss auf das RFS hatte. Diese Ergebnisse wurden durch Ding et al. bestätigt, sodass die Autoren schlussfolgerten, dass die „laparoskopische distale Gastrektomie die gleiche Radikalität und Kurzzeitprognose wie die offene distale Gastrektomie erreichen kann” (11).
 
Es ist wenig überraschend, dass Patienten mit einem Magenkarzinom ebenso wie andere Patienten mit benigner Indikation von allen bekannten Vorteilen der laparoskopischen Chirurgie profitieren. So waren etwa die Gesamtkomplikationsrate und insbesondere die frühe postoperative Komplikationsrate nach laparoskopischer Resektion niedriger als nach offener Resektion (11, 12). Speziell der Blutverlust, die Zeit bis zum oralen Kostaufbau und bis zum Einsetzen der Darmmotilität waren deutlich geringer nach laparoskopischer Gastrektomie, während die Operationszeit signifikant länger war. Diese Beobachtungen wurden durch weitere Studien bestätigt (10, 12, 13, 15, 16), die ein verbessertes chirurgisches Outcome und eine kürzere Krankenhausliegedauer nach laparoskopischer Resektion nachwiesen. Demgegenüber gibt es bisher kaum Daten zu den Operations- und Krankenhauskosten nach laparoskopischer Gastrektomie (13).
 
Trotz der viel diskutierten Unterschiede zwischen asiatischen und westlichen Studien hinsichtlich Tumorbiologie, Patientenpopulation, chirurgischer Technik der Gastrektomie, Volumen der onkologischen Zentren und weiterer Parameter konnten die Sicherheit wie auch die Vorteile der laparoskopischen Gastrektomie in fernöstlichen wie westlichen Studien gezeigt werden. Insgesamt war das onkologische Ergebnis der laparoskopischen Operation mindestens gleichwertig, während moderate bis deutliche Vorteile in Bezug auf die postoperative Rekonvaleszenz, Komplikationsraten und Krankenhausliegedauer demonstriert werden konnten. Daher hat sich die minimal-invasive Gastrektomie beim frühen Magenkarzinom mittlerweile als Standardprozedur etabliert und birgt bei noch nicht abgeschlossener Lernkurve in vielen Zentren auch das Potential für zukünftig verbesserte Ergebnisse.
 
 

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