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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

04. Mai 2009 Mammakarzinom: Leitlinienkonforme Therapie mit Docetaxel

In den aktualisierten Therapieleitlinien der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) wird Docetaxel (Taxotere®) als eine der wirksamsten zytostatischen Substanzen in der Behandlung aller Stadien des Mammakarzinoms (MCa) ausgewiesen. Für die adjuvante Therapie in fortgeschrittenen Stadien mit Lymphknotenbefall und ohne HER2-Überexpresssion wurden vier verschiedene Poly-Chemotherapie-Regime mit einem Doppelplus bewertet. Für die Behandlung des frühen Karzinoms ohne Lymphknotenbefall sind zwei Docetaxel-haltige Regime in die AGO-Leitlinien aufgenommen worden. In diesen Leitlinien gelten Trastuzumab (Herceptin®) und Bevacizumab (Avastin®) als wichtigste Kombinationspartner. Die AGO-Leitlinien stimmen nicht mit allen anderen Leitlinien in den westlichen Ländern überein. Abweichungen und Übereinstimmungen wurden auf der internationalen Konsensuskonferenz 2009 in St. Gallen deutlich.
International gilt, dass in der Behandlung des primären und frühen Mammakarziinoms ohne Fernmetastasen Anthrazyklin- und Taxan-haltige Regime Standard sind. Mit diesem Votum entsprechen die Experten in St. Gallen den aktualisierten Empfehlungen der AGO. Übereinstimmung zwischen beiden Expertengremien besteht auch bezüglich des Stellenwertes der präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie. Das federführend in Deutschland entwickelte Konzept für eine adjuvante Therapie hat sich international etabliert. Für beide Situationen gelten Anthrazyklin- und Taxan-haltige Regime als Standard, erinnerte Prof. Dr. Andreas Schneeweiß, Heidelberg. In beiden Situationen muss das Rezidivrisiko entscheiden, welches der gängigen Regime eingesetzt wird.

Zur Empfehlung einzelner Therapieregime wurden keine konkreten Aussagen in St. Gallen im Rahmen des Minimalkonsens gemacht. Die AGO-Leitlinie ist hier deutlich präziser: In den aktualisierten Leitlinien haben Docetaxel-haltige Regime adjuvant und neoadjuvant einen hohen Stellenwert. Bei Patienten ohne Lymphknotenbefall (N0) empfiehlt die AGO auf der Basis der GEICAM 9805-Daten (ASCO 2008) bei erhöhtem Rezidivrisiko die TAC-Kombination (Docetaxel, Doxorubicin und Cyclophosphamid). Wie Prof. Nadia Harbeck, Köln, erläuterte, ist in Zweifelsfällen die Bestimmung von uPA/PAI-1 ein zuverlässiger Indikator für das Rezidivrisiko von N0-Patientinnen.

Einig sind sich die Experten aus St. Gallen und AGO darin, dass eine neoadjuvante Chemotherapie dann nicht sinnvoll ist, wenn eine hoch Hormon-sensitiver Erkrankung oder eine niedrige Proliferationsrate vorliegen. Eine neoadjuvante Therapie sollte einer adjuvanten Therapie entsprechen und mit Anthrazyklinen plus Taxanen durchgeführt werden. Bei HER2-Überexpression sollte Trastuzumab gegeben werden. Eine neoadjuvante Hormontherapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern bei postmenopausalen Frauen mit hoch Hormon-sensitiver Erkrankung kann sinnvoll sein und sollte über vier bis acht Monate oder bis zum Erreichen des besten Ansprechens gegeben werden.


Docetaxel-haltige Regime auch ohne Anthrazykline wirksam

Für die adjuvante Chemotherapie gibt es keinen bevorzugten Standard. Diese Meinung vertreten auch die deutschen Experten weitgehend. Sie sehen aber eine Abhängigkeit von der Expression des Östrogen- und Progesteronrezeptors und der HER2-Überexpression und schätzen den relativen Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie unabhängig von der endokrinen Sensitivität ein. Anthrazykline sind feste Bestandteile der adjuvanten Chemotherapie, außer bei Kontraindikationen wie kardialen Risiken. In solchen Fällen wird das Schema 6x Docetaxel plus Carboplatin empfohlen. Nach Ende der Chemotherapie sollte sequentiell Trastuzumab gegeben werden, so Harbeck.

Sind die Lymphknoten befallen, stehen insgesamt vier Docetaxel-haltige Regime zur Auswahl. Neben dem TAC-Regime sind auch Docetaxel-haltige Sequenzregime eine Standardoption. Alle vier Regime haben in randomisierten Phase-III-Studien eine signifikant höhere Wirksamkeit gezeigt im Vergleich zum jeweiligen Standardregime ohne Docetaxel. Liegt eine HER2-Überexpression vor, benötigen die Patientinnen zusätzlich zur Chemotherapie Trastuzumab.


Positive Bewertung der First-line-Therapie mit Docetaxel plus Bevacizumab

Für die Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms bleibt Docetaxel eine der wirksamsten Monosubstanzen und kann bei HER2-Überexpression problemlos mit Trastuzumab kombiniert werden. Wichtige zytostatische Kombinationspartner von Docetaxel sind Anthrazykline sowie, nach Anthrazyklin-Vorbehandlung, Capecitabin und Gemcitabin. Neu ist, dass die First-line-Therapie mit Docetaxel plus Bevacizumab in die Therapieleitlinien der AGO aufgenommen wurde. Die Basis dieser positiven Bewertung sind die überzeugenden Daten der AVADO-Studie, die auf der ASCO 2008 vorgestellt wurden. hoc

Quelle: Fach-Pressekonferenz „Neue Leitlinien, aktuelle Therapieempfehlungen: Die Bedeutung von Taxotere® für die leitliniengerechte Behandlung des Mamma-Ca“ am 24. März 2009 in Berlin. Veranstalter: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt


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