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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

01. Mai 2004 Maligne Atemwegsstenosen:
Bronchoskopisch interventionelle Rekanalisierung

Matthias John, Christian Witt, Klinik für Innere Medizin I, Arbeitsbereich Pneumologie, Campus Mitte Charité-Universitätsmedizin, Berlin

Maligne Erkrankungen des Tracheobronchialsystems können zu Stenosierungen der Atemwege führen. Häufig resultieren daraus Dyspnoe und die Gefahr schwerer Pneumonien durch prästenotische Retention von Sekret. In dieser Übersicht werden die Stentimplantation und die Lasertherapie als bronchoskopisch interventionelleVerfahren zur Rekanalisierung von malignen Atemwegsstenosen vorgestellt. Hierbei stellt die Implantation von Stents aus Metall oder Kunststoff die Methode der Wahl zur Akutrekanalisation subtotal verschlossener Stenosen dar. Die Lasertherapie besitzt einen geringeren Akuteffekt, hat sich jedoch zur Behandlung kurzstreckiger Stenosen, die durch exophytisches Tumorwachstum hervorgerufen werden, als geeignet erwiesen. Im klinischen Alltag gelten beide Methoden als effektiv und sicher und sind geeignet, als Palliativmaßnahme oder Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes, maligne Stenosen des Tracheobronchialsystems zu behandeln und damit deren Folgen zu verhindern.
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Atemwegsstenosen stellen schwerwiegende Komplikationen maligner pulmonaler Erkrankungen dar. Folgen höhergradiger Atemwegsstenosen sind respiratorische Insuffizienz und poststenotische Retention von Sekret mit der Gefahr schwerer Pneumonien. Die Indikation für Rekanalisationsmaßnahmen leitet sich aus der Lokalisation und dem Grad der Stenose ab. Stenosen in den zentralen Atemwegen (Trachea, Hauptbronchien) sollten ab 50% Lumeneinengung rekanalisiert werden, um die Ventilation und die Sekretclearance der nachgeschalteten Lungenabschnitte zu erhalten. Die Rekanalisierung von peripheren Stenosen im Bereich der Segmentbronchien ist in der Regel wenig sinnvoll, da der Ausfall eines Segmentes respiratorisch gut kompensierbar ist. Maßnahmen zur Rekanalisation stellen die Implantation endobronchialer Stents und die Lasertherapie dar (1, 2).
Die endobronchiale Stentimplantation ist ein Verfahren, mit welchem Platzhalter, sogenannte Stents in das Tracheobronchialsystem zur Wiedereröffnung stenosierter Atemwege implantiert werden. Generell wird zwischen Metall- und Kunststoffstents unterschieden (3). Metallstents sind selbstexpandibel und bestehen aus Nitinol- Drahtmaschen (Nickel-Titanlegierung), die für optimale Entfaltung und Stabilität sorgen. Diese Stenttypen sind wahlweise mit und ohne Silikonmantel ausgestattet. Kunststoffstents bestehen aus biokompatiblem Silikon und sind besonders für die Implantation in die großen Atemwege geeignet. Allerdings ist diese nur in starrer Technik unter Allgemeinanästhesie möglich.
Die Entwicklung von expandiblen Metallstents, welche problemlos mittels fiberoptischer Bronchoskopie implantiert werden können, ließ die Lasertherapie in ihrer Bedeutung zur Akutrekanalisation zurücktreten. Die fiberoptische Stentimplantation bietet den Vorteil, dass diese am wachen Patienten in Spontanatmung durchgeführt werden kann. Dadurch entfällt die für eine Allgemeinnarkose notwendige umfangreiche Patientenvorbereitung und das Narkoserisiko. In der Regel handelt es sich gerade bei Tumor-bedingten Atemwegsstenosen um schwer kompromittierte Patienten, bei denen ein Eingriff in Allgemeinanästhesie ein unkalkulierbares Risiko birgt. Die Implantation von expandiblen Metallstents erfolgt nach entsprechender Lokalanästhesie und leichter Sedierung des Patienten. Mittels Fiberbronchoskop wird die Stenose eingestellt und unter Röntgen-Durchleuchtung mit einem Führungsdraht sondiert. Nach Entfernung des Bronchoskopes wird der Stentkatheter in Seldingertechnik und unter bronchoskopischer Kontrolle in der Stenose plaziert. Dann erfolgt, je nach Stenttyp unterschiedlich, die Expansion. Nach Entfernung des Führungskatheters erfolgt die fiberoptische Lagekontrolle (Abb. 1). Eine Lagekorrektur des Stents ist mittels flexibler Zangen möglich. Nach 24 Stunden sollte eine endoskopische Stentkontrolle mit Absaugung von eventuell im Stentlumen verbliebenem Sekret oder Blut durchgeführt werden. Die Stentimplantation ist ein relatives sicheres Verfahren, jedoch können hier, wie bei jedem anderen Verfahren auch, Komplikationen auftreten.Während der Implantation kann es zu Blutungen oder zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung kommen. In der Postinterventionsphase können Granulationen der Bronchialschleimhaut als Reaktion auf den Fremdkörperreiz auftreten, welche im Extremfall zu einer Stenosierung des Stentlumens führen können. Ebenso wird das Durchwachsen der Stentmaschen durch Tumorgewebe häufig beobachtet. Die Störung der mukoziliären Clearance durch den Stent kann zur Retention von Sekret mit Einengung des Stentlumens führen (Abb. 2). Seltene Komplikationen sind Maschenbrüche bei Metallstents oder Bronchialwandulcerationen (4,5).
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Neben den Atemwegsstenosen stellt die Deckung von ösophagotrachealen Fisteln auf dem Boden einer Tumorerkrankung eine weitere Indikation zur Stenteinlage dar.
Die Stentimplantation als interventionelle Maßnahme stellt auch einen Bestandteil multimodaler Therapiestrategien dar. Dabei erfolgt die Stentimplantation zunächst temporär bis zum Greifen einer tumorspezifischen Therapie. Bei Tumorremisson kann der Stent entfernt werden bzw. verbleibt bei mangelnder Therapieresponse in den Atemwegen. Eine prospektive Studie aus unserer Einrichtung belegt, dass bei ca. 50% der Patienten, die ohne Tumorvorbehandlung aufgrund einer Stenose mit einem Stent versorgt werden mussten, dieser nach entsprechender Therapie entfernt werden konnte (6).
Eine weitere Möglichkeit zur Rekanalisierung von malignen Atemwegsstenosen ist die Applikation hoher Energien mittels Laser zur Karbonisierung von Tumorgewebe. Der biologische Effekt der Lasertherapie ist abhängig von der Eindringtiefe und der Einwirkzeit. Die entstehende Wärme führt zur Karbonisation der Tumoroberfläche und Gefäßverschluss bis ca. 5mm Eindringtiefe mit folgender Nekrosebildung.
Der Effekt ist weiterhin abhängig von der Dosisleistung. Bei mittlerer Leistung von 30-50W wird eine Gewebetemperatur von 60-120°C erreicht, die zur Karbonisation der Oberfläche führt. Der in unserer Einrichtung benutzte Neodym YAG Laser (Yttrium-Aluminium- Granat) erzeugt Licht in einer Wellenlänge von 1064 nm im Infrarotbereich. Die Durchführung einer Lasertherapie ist relativ problemlos fiberbronchoskopisch möglich. Der Quarzfaserlichtleiter wird dabei über den Arbeitskanal des Endoskopes zur Tumorstenose vorgeschoben. Die Zieleinstellung erfolgt über einen Weißlicht- Pilotstrahl. Anschließend erfolgt die Applikation der Laserstrahlung. Nachteile der Methode sind ein geringer Akuteffekt sowie hohe Anforderungen an die Patientencompliance. Komplikationen sind Dyspnoe und Blutungen sowie selten Perforationen (7). Die Wahl der Rekanalisierungsmethode ist abhängig vom individuellen Tumorbefund. Exophytisch wachsende Tumoren mit resultierenden kurzstreckigen Stenosen im Tracheobronchialsystem sind einer Lasertherapie gut zugänglich (Abb. 3). Atemwegsstenosen hingegen, die durch intramurales Tumorwachstum bedingt sind und langstreckig imponieren stellen Indikationen zur Stentrekanalisierung dar. 6 7 8

Zusammenfassung
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Implantation von Metallstents in das Tracheobronchialsystem mittels fiberoptischer Bronchoskopie eine sichere und effektive Methode zur Rekanalisierung von Stenosen der Atemwege und damit eine therapeutische Bronchoskopieindikation darstellt (8). Die Einlage von Silikon-Kunststoffstents scheint ebenso effektiv, ist aber deutlich aufwändiger. Die Lasertherapie als weitere Möglichkeit zur Wiedereröffnung von Atemwegsstenosen bedarf bestimmter technischer Voraussetzungen (Lasergerät) und ist wegen ihres geringen Akuteffektes bestimmten Indikationen (kurzstreckige Stenosen, durch exophytisches Tumorwachstum) vorbehalten. 9

Quelle: Literatur
1. Chan AL, Yoneda KY, Allen RP, Albertson TE.
Advances in the management of endobronchial lung malignancies.
Curr Opin Pulm Med. 2003; 9:301-8.

2. Thomas, S, Mathew A.
Therapeutic bronchoscopy: endobronchial laser resection and airway stenting.
Gastroenterol Nurs. 2002; 25:60-6.

3. Tojo T, Ilioka S. Management of malignant tracheobronchial stenosis with metal stents and Dumon stents.
Ann Thorac Surg. 1996; 61:1074-8.

4. Vonk-Nordergraaf A, Postmus PE, Sutedia TG.
Chest. 2001;120:1811-4.
Tracheobronchial stenting in the terminal care of cancer patients with central airways obstruction.

5. Kim H.
Stenting therapy for stenosing airway disease.
Respirology. 1998; 3:221-8.

6. Witt C, Dinges S, Schmidt B, Ewert R, Budach V, Baumann G.
Temporary tracheobronchial stenting in malignant stenoses.
Eur J Cancer 1997; 33: 204

7. Li, P, Kupeli E.
Therapeutic bronchoscopy in lung cancer. Laser therapy, electrocautery, brachytherapy, stents, and photodynamic therapy.
Clin Chest Med. 2002; 23:241-56.

8. Mehrishi S, Raoof, S, Mehta AC.
Therapeutic flexible bronchoscopy.
Chest Surg Clin N Am. 2001;11:657-90.


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