Samstag, 24. Oktober 2020
Navigation öffnen
Anzeige:
Lenvima
Lenvima
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Mai 2008 Lebensqualitätsdiagnostik in einem integrierten Behandlungspfad und Sicherstellung der Behandlungsqualität

Christoph Ehret1, Michael Koller2, Brunhilde Steinger1, Brigitte Ernst1, Ferdinand Hofstädter1, Wilfried Lorenz1, Monika Klinkhammer-Schalke1, 1: Tumorzentrum Regensburg e.V., Re

In klinischen Studien wird Lebensqualität mittlerweile routinemäßig als klinischer Endpunkt erfasst. Empfehlungen dafür wurden von den entsprechenden Zulassungsbehörden sowohl im nordamerikanischen Raum [6] als auch in Europa [2] formuliert. Lebensqualität wird damit gleichberechtigt zu anderen klinischen Endpunkten behandelt. Konkrete Auswirkungen dieser Aufwertung des Themas Lebensqualität zeigten sich bereits für die Behandlung des Ovarialkarzinoms. Ein Beispiel stellt hier die Empfehlung von Carboplatin anstelle von Cis-platin zur Behandlung des Ovarialkarzinoms dar, die – bei gleichem progressionsfreien und gesamten Überleben – ausschließlich auf der besseren Lebensqualität der mit Carboplatin behandelten Patientinnen beruht [7].
Anzeige:
Xospata
 
Vergleichsweise wenig Aufmerksamkeit erhält dagegen die Frage, ob die Ergebnisse einer Lebensqualitätsmessung am einzelnen Patienten direkt verwendet werden können, um Defizite wirksam zu behandeln. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen sechs Anforderungen erfüllt werden:
• Integration von Lebensqualitätsdiagnostik
und Therapie in die klinische Routine
• Messung von Lebensqualität mit etablierten
Messinstrumenten
• Aufbereitung der Messergebnisse in einer für Kliniker
intuitiv verständlichen Form
• Definition eines Schwellenwertes zur Unterscheidung einer behandlungsbedürftigen Lebensqualität von einer akzeptablen
• Identifikation von Therapien zur Behandlung der
gefundenen Defizite
• Qualitätsmanagement für vor Ort arbeitende Therapeuten, um eine wirksame Therapie sicherzustellen 0

Im Rahmen eines Modellprojekts am Tumorzentrum Regensburg, gefördert vom Bayerischen Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz, wurde ein System zur Diagnostik und Therapie von Defiziten in der Lebensqualität bei Frauen mit Brustkrebs in der Zeit von 12/2002 bis 03/2008 entwickelt und wissenschaftlich untersucht. Dieses Projekt berücksichtigte alle sechs Anforderungen, der Schwerpunkt bei der nachfolgenden Darstellung liegt auf dem letzten Punkt: Das Qualitätsmanagement für vor Ort arbeitende Therapeuten. 1

Methode
Für die Implementierung dieses Systems innerhalb des Versorgungsgebiets des Tumorzentrums Regensburg wurde ein klinischer Pfad (s. Abb. 1) entwickelt, der genau festlegt, wie die Messung von Lebensqualität und ihre Behandlung stattfinden soll. Eine ausführliche Beschreibung des Vorgehens bei der Implementierung findet sich in Klinkhammer-Schalke et al. [9].

Die Lebensqualität der Patientinnen wurde im Selbstbericht mit dem EORTC-QLQ-C30 Fragebogen inklusive Brustkrebsmodul BR23 erhoben. Diese Angaben wurden in einem Profil aufgearbeitet. Für den behandelnden Arzt war so auf einen Blick sichtbar, in welchen Bereichen Einbrüche bzw. Defizite vorliegen
(s. Abb. 2). Der behandelnde Arzt lieferte zusätzlich Angaben zum Gesundheitsstatus der Patientin, der medizinische Daten (z.B. Art der Operation, laufende adjuvante Therapien), den sozialen Bereich (z.B. Familienstatus, Beruf) sowie die Lebensqualität der Patientin aus seiner Sicht umfasste.

Als Schwellenwert zwischen kranker und gesunder Lebensqualität wurden 50 Punkte auf einer Skala von 0 (sehr schlecht) bis 100 (sehr gut) festgelegt [10]. Dieser Wert wird zum einen durch das Ausmaß der Beschwerden gerechtfertigt: „stark“ oder „sehr stark“ auf einer 4-stufigen Likert-Skala. Zum anderen streben Menschen aufgrund ihres Anspruchsniveaus danach, besser als der Durchschnitt (hier: 50 Punkte) zu sein (siehe beispielsweise für Lebenszufriedenheit: [3] und [8]. Werte unter 50 Punkten weisen somit auf einen behandlungsbedürftigen Einbruch in der Lebensqualität hin.

Um beim individuellen Patienten zu entscheiden, welche Therapie durchzuführen ist, wurde ein Lebensqualitätsgutachten entwickelt. Der Aufbau dieses Gutachtens orientierte sich am Pathologiebericht und umfasste die Abschnitte „Befund“, „Interpretation“ und „Empfehlungen“. Alle Lebensqualitätsprofile wurden in einer Expertengruppe begutachtet. Zwei Maßnahmen stellten die Qualität der Gruppenentscheidung sicher [11]. Zum einen wurde auf eine heterogene Zusammensetzung der Expertengruppe geachtet: Diese bestand aus 3 Ärzten (Allgemeinmedizin, Gynäkologie, Methodik) und 2 Psychologen (Sozialpsychologie, klinische Psychologie). Zum anderen wurden Minderheitenmeinungen, die in Gruppen häufig unterdrückt werden, systematisch berücksichtigt, indem der Prozess der Begutachtung wie folgt ablief:

• Unabhängige Begutachtung einer jeden Patientin
durch jeden Experten (Einzelgutachten)
• Vorstellung aller Einzelgutachten zu einer Patientin
in der Expertenrunde, ohne Diskussion
• Diskussion aller Empfehlungen
• Formulierung eines gemeinsamen Gutachtens

Dieses Vorgehen stellte sicher, dass Minderheitenmeinungen einzelner Experten nicht zurückgehalten, sondern systematisch berücksichtigt wurden [5]. Als Therapien für Patientinnen mit Brustkrebs stehen fünf Bereiche im Vordergrund [1]: Schmerztherapie, Psychotherapie, Physiotherapie, Beratung zu Ernährung und Fitness, Sozialberatung.
Ein Beispielgutachten für das oben abgebildete Lebensqualitätsprofil zeigt Tabelle 1.

Damit wurden die ersten fünf Anforderungen an ein System zur Messung und Behandlung von Defiziten in der Lebensqualität (s.o.) umgesetzt. 2

Ergebnisse
Ob die Lebensqualität von Patientinnen mit Brustkrebs durch das Begutachtungssystem tatsächlich verbessert werden kann, wurde in der Zeit vom 16.11.2004 bis 19.09.2007 in einer randomisierten, einfach verblindeten, kontrollierten klinischen Studie untersucht. Die Veröffentlichung der Ergebnisse wird derzeit vorbereitet. Eine zentrale Voraussetzung für den Erfolg dieser Studie bestand jedoch darin, dass für die bei den Patientinnen identifizierten Defizite auch qualifizierte Therapeuten bereitstehen, um eine wirksame Therapie durchzuführen. Wäre dies nicht der Fall, könnte ein erfolgreiches System zur Messung von Lebensqualität und zur Empfehlung geeigneter Therapien daran scheitern, dass die konkret eingeleitete Therapie wirkungslos war. Entsprechend wurden mehrere Qualitätszirkel aufgebaut, um die derzeitige Qualität in der Versorgung zu erfassen und Qualitätsindikatoren sowie -standards zu definieren, um gegebenenfalls die Qualität der angebotenen Therapien schrittweise anzuheben.

Im Bereich der Physiotherapie wurde am 10.10.2005 ein Qualitätszirkel gegründet, an dem sich 25 Praxen beteiligen. In 11 Sitzungen wurden bislang fachliche, kollegiale Weiterbildungen durchgeführt, schwierige Fälle besprochen sowie ein Merkblatt zur Rezeptierung von Lymphdrainage für Ärzte entwickelt (s. Tabelle 2). Weiterhin wurden Standards entwickelt für die Lymphdrainage postoperativ bzw. während der Strahlentherapie [4], die derzeit in eine lokale Behandlungsleitlinie für die gesamte Lymphdrainage bei Patientinnen mit Brustkrebs eingearbeitet werden.

Ein Qualitätszirkel für niedergelassene ärztliche und psychologische Psychotherapeuten wurde am 30.03.2006 gegründet, führte bislang 7 Veranstaltungen durch und umfasst 12 Teilnehmer. Hier wurden bislang externe Experten der Psychoonkologie eingeladen sowie in kollegialer Intervision onkologische Fälle besprochen. Da bei der Implementierung des Projekts ein Mangel an freien Therapieplätzen festgestellt wurde, wurde gemeinsam mit den Krankenkassen ein Konzept zur Kurzzeitpsychotherapie entwickelt. Dieses Konzept sieht vor, dass sich alle am Qualitätszirkel beteiligten Therapeuten ein gewisses Pensum an Therapieplätzen freihalten, so dass Patientinnen der Studie kurzfristig vermittelt werden können. Während probatorische Sitzungen bei Psychotherapeuten durch die Krankenkassen mit einem reduzierten Satz honoriert werden, wurde hier die Vereinbarung getroffen, dass für die Kurzzeitpsychotherapie der reguläre Satz angerechnet wird. 3

Der Qualitätszirkel „Sozialberatung“ wurde am 24.04.2006 gegründet und führte bisher 9 Treffen durch. Einen Überblick über seine Aufgabengebiete und beteiligte Institutionen gibt Abb. 3. Bislang wurden neben Fallbesprechungen auch Algorithmen für die finanzielle Sicherung im Krankheitsfall sowie für die Versorgung von Kindern krebskranker Eltern erstellt.

Für den Bereich der Schmerztherapie konnte auf einen im Raum Regensburg etablierten Qualitätszirkel zurückgegriffen werden, der bereits seit 1992 existiert und monatlich tagt. In diesem Bereich bestehen bereits Standards und Indikatoren für eine qualitativ hochwertige Therapie. Das Gebiet der Beratung im Bereich Ernährung und Fitness erwies sich dagegen als zu inhomogen, um hier mit einem Qualitätszirkel gemeinsame Standards zu erarbeiten. 4

Fazit
Um das Thema Lebensqualität umfassend in den Bereich der Medizin einzuführen, stellt es lediglich einen ersten, gleichwohl wichtigen Schritt dar, sie in klinischen Studien zu erfassen. Als zweiter Schritt muss das Ergebnis von Lebensqualitätsdiagnostik für die Behandlung der Patienten direkt nutzbar gemacht werden. Hierfür wurde ein System beschrieben, das LQ-Diagnostik systematisch in die Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs einführt. Als zentraler Punkt wurde herausgestellt, dass eine qualitativ hochwertige Therapie vor Ort angeboten werden muss, wenn Defizite in der Lebensqualität wirkungsvoll behandelt werden sollen. Hierfür sind lokale Behandlungsstandards notwendig, die im vorgestellten Projekt mit Hilfe von Qualitätszirkeln entwick-elt und umgesetzt werden. Darüber hinaus eignet sich das beschriebene Vorgehen, die Qualität der Behandlung von Defiziten in der Lebensqualität anderer Behandlungsgruppen zu erfassen und systematisch zu verbessern, beispielsweise bei anderen bösartigen Erkrankungen, aber auch bei anderen chronischen Erkrankungen.

Quelle: Literatur

1. Albert U-S, Koller M, Lorenz W et al. (2002). Quality of life-profile: from measurement to clinical application. Breast 11, 324–334
2. Committee for medicinal products for human use (CHMP) (2008). Reflection on the regulatory guidance for the use of health-related quality of life (HRQL) measures in the evaluation of medicinal products. Available from URL: „http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/13939104en.pdfhttp://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/13939104en.pdf [accessed February 06, 2008].
3. Diener, E. & Diener, C. (1996). Most people are happy. Psychological Science, 7, 181-185.
4. Ehret, C., Steinger, B., Rohn, H., Turnhöfer, S., Troidl, J., Seelbach-Göbel, B. et al. (2006). Lymphdrainage bei Patientinnen mit Mammakarzinom - Empfehlungen des Qualitätszirkel Physiotherapie/Lymphdrainage der Studie Lebensqualität. TUZ-Journal, 01/2006, 18-20.
5. Ehret, C., Klinkhammer-Schalke, M., Steinger, B., Hofstaedter, F., Lorenz, W., & Koller, M. (2007). Putting Quality of Life (QoL) into action - a novel group decision system to spell out QoL directed therapeutic recommendations. 2007 International Society for Quality of Life Research meeting abstracts [www.isoqol.org/2007mtgabstracts.pdf]. Quality of LifeResearch supplement, A-32, Abstract #1349.
6. FDA (2006). Patient-Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims (draft). Rockville: FDA.
7. Greimel, E., Bjelic-Radisic, V., Pfisterer, J., Hilpert, F., Daghofer, F. & du Bois, A. (2006). Randomized Study of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Ovarian Cancer Study Group Comparing Quality of Life in Patients With Ovarian Cancer Treated with Cisplatin/Paclitaxel Versus Carboplatin/Paclitaxel. Journal of Clinical Oncology, 24, 579-586.
8. Klar, Y. & Giladi, E. E. (1999). Are most people happier that their peers, or rare they just happy? Personality and Social Psychological Bulletin, 25, 585-594.
9. Klinkhammer-Schalke M, Koller M, Wyatt J, Steinger B, Ehret C, Ernst B et al. (2008). Quality of life diagnosis and therapy as complex intervention for improvement of health in breast cancer patients: delineating the conceptual, methodological, and logistic requirements (modeling). Langenbecks Arch Surg, 393,1-12.
10. Koller, M., Klinkhammer-Schalke, M. & Lorenz, W. (2005). Outcome and quality of life in medicine: A conceptual framework to put quality of life research into practice. Urologic Oncology, 23, 186-192
11. Parks, C. & Sanna, L. (1999). Group performance and interaction. Boulder: Westview.


Anzeige:
Keytruda
Keytruda

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Lebensqualitätsdiagnostik in einem integrierten Behandlungspfad und Sicherstellung der Behandlungsqualität"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


EHA25 virtuell
  • Real-life-Daten zur CAR-T-Zell-Therapie bei r/r DLBCL und BCP-ALL zeigen hohe Ansprechraten – neuer Prädiktor für Ansprechen identifiziert
  • CAR-T-Zell-Therapie bei Patienten mit r/r DLBCL: TMTV als Prädiktor für frühen Progress
  • Sichelzellerkrankung: Verbesserung der Lebensqualität ist wichtigstes Therapieziel aus Sicht der Patienten – neue Behandlungsoptionen erwünscht
  • PV: Ruxolitinib senkt Hämatokrit und erhöht Phlebotomie-Unabhängigkeit im Real-world-Setting
  • Neuer BCR-ABL-Inhibitor Asciminib bei bisher unzureichend therapierten CML-Patienten in Phase-I-Studie wirksam
  • FLT3-mutierte AML: Midostaurin in Kombination mit Chemotherapie für jüngere und ältere Patienten vergleichbar sicher
  • Real-world-Daten zeigen: Eltrombopag auch bei sekundärer ITP wirksam
  • CML: Hohe Rate an tiefem molekularen Ansprechen nach 24-monatiger Therapie mit Nilotinib in der Zweitlinie
  • Systemische Mastozytose: neuer Prädiktor für das OS entdeckt
  • MF: Real-world-Daten bestätigen relevante Reduktion des Mortalitätsrisikos unter dem Einfluss von Ruxolitinib