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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

18. August 2005 Lebensqualität in der Gynäkologischen Onkologie – eine kritische Analyse am Beispiel des Ovarialkarzinoms

J. Sehouli, D. Könsgen, I. Katsares, G. Oskay, A. Mustea, W. Lichtenegger, für die AG Quality of life, Universitätsklinikum Charité Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe.

Der Begriff Lebensqualität („Quality of Life“) steht in den letzten Jahren zunehmend im Focus der Gynäkologischen Onkologie. Kaum eine klinische Studie existiert, in der nicht Lebensqualität thematisiert wird. Hierbei basieren jedoch meist die Aussagen zur Lebensqualität alleine auf der Auswertung von hämatologischen und nicht-hämatologischen Nebenwirkungen. Unstrittig ist die Tatsache, dass diese Toxizitäten, wie Nausea und Emesis Einfluss auf die Gesamtlebensqualität haben können, ebenso aber unstrittig ist, dass die Beschreibung der Lebensqualität stets multidimensional zu erfolgen hat, welches die subjektive Bewertung des körperlichen, seelischen und sozialen Erlebens enthält, die sich auf einen definierten Zeitraum bezieht und als wichtigste Dimensionen für Lebensqualität drei Globaldimensionen umfasst: die somatische, psychische und sozioökonomische Dimension.
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Die folgenden spezifischen Faktoren sind in den einzelnen Dimensionen beinhaltet:
- Somatisch: funktioneller Status, allgemeine und spezifische Beschwerden
- Psychisch: subjektives Wohlbefinden, Angst, Depression
- Sozial: Familie, soziale Unterstützung, Arzt-Patient-Beziehung, finanzielle Belastung, Arbeitsfähigkeit

Neben diesen Faktoren hat auch die individuelle Erwartungshaltung (Vergleich von Soll- und Ist-Wert: Wie ist meine momentane Lebensqualität? und „Wie sollte meine Lebensqualität sein?“) und die Phase der dynamischen Krankheitsbewältigung, in der sich die Patientin befindet, signifikante Einflüsse auf die Beschreibung der Lebensqualität.

Das Ovarialkarzinom
Das Ovarialkarzinom nimmt aufgrund der schlechten Prognose die 1. Stelle in der relativen Mortalitätsstatistik der gynäkologischen Malignome ein. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 14 Erkrankungen auf 100.000 Frauen [4]. Wird diese Krankheit in einem frühen Stadium (Stadium I oder II) erkannt, haben die Patientinnen eine hohe Chance auf Kurabilität (90% im Stadium I und 80% im Stadium II). In der Regel weisen die Patientinnen jedoch zum Zeitpunkt der Primärdiagnose ein fortgeschrittenes Stadium (FIGO III/IV) auf [5]. Die Heilungsraten sind in dieser Situation deutlich eingeschränkt [6].
Die höchstmögliche Behandlungseffizienz wird durch eine primäre maximale zytoreduktive, häufig multiviszerale Operation [5] und einer postoperativen systemischen Chemotherapie mit Platin und Paclitaxel erreicht [7,8]. Trotz der hohen Therapieansprechenraten entwickeln ca. 75% aller Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ein Rezidiv innerhalb von drei Jahren und versterben an der Erkrankung. Die Rezidiverkrankung stellt hierbei im allgemeinen eine palliative Krankheitssituation dar, auch wenn bestimmte zytostatische Therapieregime (z.B. Carboplatin + Gemcitabine oder Paclitaxel + Carboplatin beim platinsensitiven Tumorrezidiv), signifikanten Einfluss auf das progressionsfreie Überleben und Gesamtüberleben besitzen.
Verschiedene Studien zeigen einen festen Zusammenhang zwischen Therapieansprechrate und Lebensqualität [31]. So konnte eine Studie der AGO zeigen, dass die Kombination mit Carboplatin + Gemcitabine beim platinsensitiven Ovarialkarzinomrezidiv sowohl bei symptomatischen (Aszites, Schmerzen) als auch bei asymptomatischen Patientinnen siginfikant höhere Lebensqualtäts-Scores induziert, da im Vergleich zur Carboplatin-Monotherapie höhere Ansprechraten erzielt wurden. Dieser Einfluss auf die Lebensqualität zeigte sich trotz der Beobachtung, dass die Kombinationschemotherapie signifikant mehr Toxizitäten verursachte. Dies unterstreicht die Aussage, dass eine alleinige Erhebung der Nebenwirkungen von Therapiemaßnahmen nicht ausreicht, die globale Lebensqualität der Patienten zu beschreiben.

Was ist aber Lebensqualität?
Bei der Durchsicht der Studien zur Lebensqualität beim Ovarialkarzinom fällt schnell auf, dass keine einheitliche Verwendung von Messinstrumenten vorgenommen wurde und die Erfassung von Lebensqualität mit unterschiedlichen Definitionen der Lebensqualität unterlegt werden.
Die allgemein akzeptierte Definition des Begriffes „Lebensqualität“ basiert auf der WHO-Definition von 1947 zur Gesundheit [11]. Auf der „1. Gemeinsamen Tagung der Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (PSO) und Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für epidemiologische und klinische Krebsforschung (SAKK)“ wurde ein Konsensus formuliert, der sich in der Lebensqualitätsforschung etabliert hat. Hierbei wird „Lebensqualität“ als multidimensionales Konstrukt verstanden, welches die subjektive Bewertung des körperlichen, seelischen und sozialen Erlebens enthält, die sich auf einen definierten Zeitraum bezieht und als wichtigste Dimensionen für Lebensqualität 3 Globaldimensionen umfasst: die somatische, psychische und sozioökonomische Dimension.

Messinstrumente der Lebensqualität
Zur Messung von Lebensqualität existiert mittlerweile eine Vielzahl unterschiedlicher Messinstrumente. Ganz et al. [13] listete in einer Studie von 1994 insgesamt 159 verschiedene Messinstrumente auf. Zusammenfassend können die Messinstrumente in drei Gruppen unterteilt werden:

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Multidimensionale Instrumente haben sich mittlerweile allgemein durchgesetzt. Dabei ist jedoch anzumerken, dass einige nur zwei Dimensionen aufweisen (z.B. RSCL „Rotterdam-Symptom-Checklist“ und MSAS „Memorial Symptom Assessment Role“) und dies im Sinne einer vielschichtigen gesundheitsbezogenen Lebensqualität ungenügend ist. Zu dieser Gruppe gehören auch der EORTC-QLQ-30 und der amerikanische FACT-Questionnaire. Der in England konzipierte SF-36-Fragebogen ist krankheitsunspezifisch.
Speziell für den onkologischen Bereich sind dennoch bisher noch relativ wenige Instrumente entwickelt worden. Die Tabelle 1 zeigt einige der am häufigsten eingesetzten Instrumenten.

Spezifische Lebensqualitätsmessinstrumente
Eine Literaturdurchsicht von Lebensqualitätserfassungen an speziellen Patientengruppen zeigte, dass diese Messungen mit Instrumenten erfolgten und an den untersuchten Patienten validiert und reliabiliert wurden, aber z.T. auf der Basis ganz unterschiedlicher Krankheiten und ganz anderer Belastungen. Dabei wurde beispielsweise der EORTC-QLQ-C36/30 [17] zunächst an Patienten gemessen, die an einem kleinzelligen Lungenkarzinom erkrankt waren. Für Patientinnen mit Ovarialkarzinom haben Montazeri et al. [21] bereits 1996 das Fehlen eines spezifischen Instruments festgestellt.
Die EORTC hat im Juni 2001 ein spezifisches Modul für Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt [22]. Das OV-28 Modul besteht aus insgesamt 28 Items. Zur Zeit werden Reliabilität, Validität und Veränderungssensitivität des OV-28 Moduls geprüft
Die Arbeitsgruppe Quality of life der Charité, Berlin, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, hat in einer Phase-I/II-Studie einen spezifischen Fragebogen zur Messung von Lebensqualität bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom entwickelt [25]. Hierbei wurden in einer Phase-I-Studie je fünf Pflegekräfte und Ärzte, die mit dem Krankheitsbild Ovarialkarzinom vertraut waren, sowie je 5 Patientinnen und Familienangehörige befragt, welche Probleme ihrer Meinung nach im Vordergrund stehen. Danach wurden die am häufigsten genannten Probleme zusammengestellt. Nach Vergleich mit dem EORTC-QLQ-OV28 entstand eine Symptom-Checkliste von insgesamt 33 Symptomen. In der Phase II wurde die Aussagefähigkeit der Berliner Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) zur Lebensqualität bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom evaluiert. Insgesamt wurden 200 Patientinnen anhand eines Leitfaden-gestützten Interviews mittels der Berliner Symptom-Check-Liste und drei Zusatzpunkten befragt. 50 Patientinnen waren an einem primären Ovarialkarzinom, 50 Patientinnen an einem Rezidiv eines Ovarialkarzinoms erkrankt. Als Vergleichsgruppe galten 50 Patientinnen mit einem metastasiertem Mammakarzinom und 50 Patientinnen mit benignen Ovarialtumoren. Insgesamt konnten über 7200 Antworten ausgewertet werden. 23 der 36 Items der Berliner Symptom-Check-Liste zeigten klinische Relevanz in Bezug auf Häufigkeit und Wichtigkeit bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom (Faktorenanalyse).
Die statistische Analyse zeigte, dass die Berliner-Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) ein spezifisches Profil der relevanten Symptome bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom widerspiegelt und dass Unterschiede zwischen Patientinnen mit primärem und rezidiviertem Ovarialkarzinom existieren.
Im Rahmen einer prospektiven, monozentrischen Phase-III-Studie wird zur Zeit die in Phase I und II entwickelte Berliner Symptom-Check-Liste-Ovar (BSCL-O) an einem Patientenkollektiv von 120 Patientinnen mit Ovarialkarzinom (Primär und Rezidiv) weiter untersucht und mit zwei anderen Messinstrumenten der Lebensqualität, dem EORTC-QLQ-C30 (Globalinstrument) und dem Modul EORTC-QLQ-OV28 (spezifisches Instrument) verglichen. Zur Bestimmung seiner Veränderungssensitivität werden die Fragebögen an zwei unterschiedlichen Zeitpunkten angewendet. Außerdem wird eine Wertung der Symptome nach ihrer Wichtigkeit aus Sicht der Patientin vorgenommen. Die Studie soll die verschiedenen Messinstrumente an Patientinnen mit Ovarialkarzinom vergleichen und Unterschiede in den einzelnen Dimensionen der Lebensqualität herausarbeiten, um deren differenzierteren Einsatz sowohl in der klinischen Praxis als auch in der Forschung zu ermöglichen. 1

Neue Aspekte in der Lebensqualitätsforschung
Der Stellenwert der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist in der Onkologie differenziert zu betrachten. In der Adjuvanz wird die Tumorkontrolle als erste Prioriät angesehen. Dagegen stellt in der palliativen Situation die Erhaltung von gesundheitsbezogener Lebensqualität neben der antitumorösen Therapie das wichtigste Zielkriterium dar [10].
Der Einfluss, den das Ansprechen einer Therapie in der Palliativsituation auf die Lebensqualität hat, ist bisher nicht näher untersucht worden. Um diese relevante Fragestellung wissenschaftlich aufzuarbeiten hat die Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie (NOGGO e.V.) eine Studie konzipiert, die den Zusammenhang zwischen Lebensqualität und dem Ansprechen (partielle und komplette Remission) in der Palliativsituation von gynäkologischen Malignomen untersucht. Eine erste Analyse zeigte keine Unterschiede in der subjektiven Bewertung der Gesamtlebensqualität zwischen Patientinnen mit partieller (PR) und stabiler (SD) Erkrankungssituation.
Lebensqualität als potentieller prognostischer Faktor für das Überleben ist von einigen Arbeitsgruppen untersucht worden und stellt ein neues, bisher nicht definiertes Merkmal von Lebensqualität dar. Einzelne Studien befassten sich mit der Analyse des Zusammenhanges zwischen einzelnen Lebensqualitätsdimensionen und dem Überleben. Die verschiedenen Studien konnten zeigen, dass Lebensqualität einen Einfluss auf die Effektivität einer Therapie sowie die Überlebenszeit hat [26-29].

Schlussfolgerung
Das Thema Lebensqualität hat noch stärker als bisher im klinischen Alltag und in der klinischen Forschung Beachtung zu finden. Im klinischen Alltag sollte hierbei die systematische und multidimensionale Beschreibung von Lebensqualität im Vordergrund stehen. Besonders der Einfluss der Präferenz und individuellen Erwartungshaltung auf die Lebensqualität sollte wissenschaftlich untersucht werden. Die wissenschaftliche Bearbeitung des Themas Lebensqualität bedarf einer differenzierten und weniger emotionalen Auseinandersetzung. Nur so ist es möglich, valide Aussagen zur Bedeutung der Lebensqualität als prädiktiver, diagnostische, prognostischer Marker und Outcome-Parameter zu gewinnen. Diese verschiedenen Aspekte werden aktuell in der AGO-Studiengruppe Ovarialkarzinom (www.ago-ovar.de) und der Arbeitsgruppe Ovarialkarzinom der Nord-Ostdeutschen Gesellschaft für gynäkologische Onkologie (www.noggo.de) bearbeitet. Daher sind alle Therapeuten auch aus diesem Grunde aufgefordert sich an den Studienkonzepten beider Studiengruppen aktiv zu beteiligen.

PD Dr.med. Jalid Sehouli

Quelle: Literatur:
1. Muthny F.A.: Zur Messung von Lebensqualität in der Onkologie. Onkologie, 1994, 17: 547-556.
2. Porzsolt F et al.: Comparison of three instruments (QLQ-C30, SF-36, QWB-7) measuring health-related quality of life/ quality of well-being. Psycho-Oncology, 1996,Vol. 5: 103-117.
3. Porzsolt F: Messung von Lebensqualität- Wie und wozu Sie das Wohlbefinden Ihrer Patienten quantifizieren sollten. Der Allgemeinarzt 18. Jg., 6/1996: S610-624.
4. Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland. 3. erweiterte, aktualisierte Aufl., Saarbrücken 2002.
5. Lichtenegger W., Sehouli J., Buchmann E., et al.: Operative results after primary and secondary debulking-operations in advanced ovarian cancer (AOC). J Obstet Gynaecol Res, 1998, Dec.; 24 (6):447-451
6. Pecorelli S et al. FIGO Annual Report on the Results of Treatment in Gynecologic Cancer. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Journal of Epidemiology and Biostatistics 2001, Vol 24.
7. Mc Guire W.P., Hoskins et al.: Cyclophosphamide and Cisplatin compared with Paclitaxel and Cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334: 1-6
8. Piccart M.J., Bertelsen K., James K. Et al.: Randomized intergroup trial of cisplatin paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced ovarian cancer. Three year results. JNCI, 92:9, 2000: 699-708.
9. Sehouli J. : Chemotherapien in der Gynäkologischen Onkologie. Update 200. Hrsg. Sehouli, J., Lichtenegger, W. Akademos Verlag ISBN 3-934410-12-X.
10. Sehouli J. Der Einsatz von Zytostatika in der Palliativtherapie gynäkologische Malignome. In: H. Reiners, E. Klaschik, F. Rest. (Hrsg.). Leben bis zuletzt- Finalversorgung von Tumorkranken: de Gruyter, 2001: 12-14.
11. King CR, Haberman M, Berry DL et al. Quality of life and the cancer experience: The state-of-the-knowledge. Oncol Nurs Forum 1997, 24: 27-41.
12. Bullinger M: Lebensqualität. Ein neues Thema in der Medizin? Zentralbl Gynakol 2002, 124: 153-156.
13. Ganz PA. Quality of life and the patient with cancer: individual and policy implications. Cancer 74 (1994): 1445-1452.
14. Coates A, Fischer Dillenbeck C, Mcneil DR, Kaye SB, Sims K, et al. On theReceiving End-II. Linear Analogue Self-Assessment (LASA) in Evaluation of Aspects of the Quality of Life of Cancer Patients Receiving Therapy. European Journal Cancer Clinical Oncology, 1983, Vol 19, No. 11: 1633-1637.
15. de Haes JC, van Knippenberg FC and Neijt JP: Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and applications on the Rotterdam Symptom Check List. Br. J. Cancer 1990, 62: 1234-1238.
16. Portenoy RK, Thaler HT, Kornbilth AB, McCarthy Lepore J, et al. The Memorial Symptom Assessment Scale: an Instrument for the Evaluation of Symptom Prevalence, Characteristics and Distress. European Journal of Cancer, 1994, Vol 30A, No 9: 1326-1336.
17. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergmann B et al. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Nat. Cancer Inst., 1993, Vol. 85: 365-376.
18. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The sickness impact profile: development and final revision of a health status measure. Med Care, 1991, 19: 780-805.
19. Hunt SM, McEwen J, McKenna SP, Williams J, Papp E. The Nottingham Health Profile: subjective health status and medical consultations. Soc Sci Med, 1981, 15 A: 221-229.
20. Cella DF, Tulsky DS, Gray G et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: Development and validation of the general measure. J Clin Oncol, 1993, 11: 570-579.
21. Montazeri A., McEwen J., Gillis CR.: Quality of Life in Patients with ovarian Cancer: Current state of research. Support Care Cancer (1996) 4: 169-179.
22. Cull A., Howat S., Greimel E., Waldenstrom A.C. et al.: Development of a European Organization for Research and Treatment of Cancer questionnaire module to assess the quality of life of ovarian cancer patients in clinical trials: a progress report. Eur J Cancer 37, 2001: 47-53.
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24. Cassidy J, Paul J, Soukop M, Habeshaw T, Reed NS, Parkin D, Kaye SB. Clinical trials of nimodipine as a potential neuroprotector in ovarian cancer patients treated with cisplatin. Cancer Chemother Pharmacol 1997, 41: 161-166.
25. Walle U, Sehouli J, Stengel D, Klapp C, Könsgen D, Lichtenegger W et al, on behalf of the NOGGO Study Group, Charité, Campus Virchow University Hospital, Berlin. Development of a symptom-check-list for patients with advanced ovarian cancer, results from a phase I and II clinical trial. 37th ASCO Annual Meeting, 2001, Abstract 2531.
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28. Herndon JE, Fleishman S, Kornblith AB, Kosty M, Green MR, Holland J. Is Quality of Life Predictive of the Survival of Patients with Advanced Nonsmall Cell Lung Carcinoma? Cancer, 1999, 85(2): 333-340.
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