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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. Januar 2004 Lebensqualität – ein beachtenswerter, aber komplexer Aspekt der primären Therapie des Mammakarzinoms

Wolfgang Janni, K. Härtl, B. Rack, D. Rjosk, W. Thieleke, M. Stauber, H. Sommer, K. Friese, Frauenklinik, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universtität

Das psychologische Konstrukt „Lebensqualität“ wird in der Medizin sowohl als Beurteilungskriterium in klinischen Studien, im Rahmen gesundheitsökonomischer Modelle als auch in der interdisziplinären Grundlagenforschung verwendet. Insbesondere in der Onkologie gilt die Erfassung der Lebensqualität als grundlegende Ergänzung zu Variablen wie Überlebenszeit, Remissionsrate und -dauer. So untersuchen zahlreiche Studien die gesundheitsbezogene Lebensqualität als wichtigen Parameter für die Evaluation der Brustkrebsbehandlung und den Vergleich verschiedener Therapiemodalitäten. „Lebensqualität“ ist nicht direkt beobachtbar, sondern nur erschließbar und umfasst eine Reihe von Dimensionen, was sich in unterschiedlichen Definitionen und Messinstrumenten widerspiegelt.
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Die Lebensqualität eines Patienten setzt sich zusammen aus Merkmalen des psychischen Befindens wie Ängsten, Depressionen (emotionale Anpassung), Funktions- und Leistungsfähigkeit in verschiedenen privaten und beruflichen Lebensbereichen (funktionale Anpassung), Anzahl und Güte der sozialen Beziehungen (soziale Anpassung) und den körperlichen Beschwerden (physische Anpassung) (6). Insbesondere vor dem Hintergrund der substanziellen Verbesserungen im rezidivfreien Überleben und im Gesamtüberleben, die durch neue Therapieformen erzielt werden (10), gewinnt der Aspekt der Lebensqualität durch die gestiegene Lebenserwartung der Brustkrebspatientinnen eine zunehmende Bedeutung. Die Datenlage zur Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen im Langzeitverlauf ist allerdings teils sehr widersprüchlich (9;12;14;30). Ähnlich heterogen sind die Studienergebnisse hinsichtlich des Einflusses onkologischer Parameter und therapeutischer Interventionen auf die Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen (7;22;34). Der vorliegende Artikel soll eine Einführung in die longitudinale Erfassung von Lebensqualität beim Mammakarzinom unter Berücksichtigung dieser Problematik geben.

Erfassung von Lebensqualität beim Mammakarzinom
Unter methodischen Gesichtspunkten stellt sich die Frage nach der Messbarkeit von Lebensqualität und der Verfügbarkeit geeigneter Messinstrumente. Je nach Fragestellung und Studiendesign werden zur Erfassung von Lebensqualität unterschiedliche Beurteilungsdimensionen einzeln oder kombiniert angewandt (6):
- Globalbeurteilung oder Beurteilung verschiedener Komponenten: Während erstere einen Globalwert des subjektiven Wohlergehens liefert, ermöglicht letztere eine differenziertere Beurteilung des Effekts von Therapiemodalitäten.
- Selbst- und Fremdeinschätzung: Untersuchungen haben gezeigt, dass Arzt- und Patientinnenurteile zur Lebensqualität selten übereinstimmen (19).
- Krankheitsspezifische oder krankheitsübergreifende Beurteilung: Erstere ist zur Erfassung spezifischer Effekte der Karzinomtherapie notwendig. Letztere ist bei Lebensqualitätsstudien indiziert, in denen verschiedene Patientengruppen miteinander verglichen werden.

Die meisten klinischen Studien zur Lebensqualität beim Mammakarzinom nutzen die Beurteilung verschiedener Komponenten der Lebensqualität, oft ergänzt durch einen Globalwert, und beziehen sich auf Selbsteinschätzungsskalen und krankheitsspezifische Fragebögen. Es existiert eine Reihe von Messinstrumenten, die die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patientinnen mit Mammakarzinom erfassen sollen. Zu prüfen ist jedoch, inwieweit die Fragebögen den Testgütekriterien der Reliabilität, Validität und Sensitivität entsprechen. Zu den am häufigsten eingesetzten und ausreichend teststatistisch evaluierten Fragebögen zählen der Quality of life Questionnaire der EORTC-Studiengruppe mit dem zusätzlichen Breast Cancer Module (1;29), die Breast Cancer Version der Rotterdam Symptom Checklist (21) und das Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (4).

Abhängigkeit der Langzeitlebensqualität von Tumorvariablen
Resultierend aus den unterschiedlichen Operationalisierungen sind die Studienergebnisse zur Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen heterogen, insbesondere hinsichtlich der Befunde zur Langzeitlebensqualität. Während sich in einer Reihe von Studien die Langzeitlebensqualität von Brustkrebspatientinnen negativ veränderte (12), konnten andere Untersuchungen dies nicht bestätigen (9;14). Forschungsbedarf gibt es speziell hinsichtlich des zeitlichen Verlaufs psychischer Variablen, wie Angst, Körpererleben und Sexualität, die mit Operation und adjuvanter Therapie des Mammakarzinoms in engem Zusammenhang stehen.
Die primäre Operationstechnik ist wohl die am ausführlichsten untersuchte Einflussvariable auf die Lebensqualität. Übereinstimmend zeigten verschiedene Studien, dass sich Patientinnen mit brusterhaltender Operation und Mastektomie hinsichtlich ihrer globalen (Langzeit-)Lebensqualität nicht unterscheiden (13;32). Patientinnen nach Mastektomie scheinen jedoch in ihrem Körpererleben stärker beeinträchtigt zu sein (7;8). Die Frage nach möglichen Angstunterschieden in Abhängigkeit von der Operationstechnik wird hingegen kontrovers diskutiert (28;33). Das Auftreten von Rezidiven beim Mammakarzinom (23-26) ist mit einer deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität verbunden, die nicht nur unmittelbar nach der Rezidivdiagnose auftritt, sondern auch längerfristig anhält (5). Mit längerer Krankheitsdauer scheinen sich die körperlichen Symptome und Beschwerden zu reduzieren, jedoch Körperakzeptanzprobleme stärker in den Mittelpunkt zu treten (17;30).
Heterogene Befunde gibt es zum Einfluss des Alters auf die Lebensqualität beim Mammakarzinom. So gaben jüngere im Vergleich zu älteren Krebspatientinnen eine größere Angst vor Rezidiven, geringere Lebensqualität und häufiger depressive Symptome an (7;34). In anderen Untersuchungen wiederum wird der Einfluss des Faktors „Alter“ auf die Lebensqualität und Krankheitsverarbeitung von Brustkrebspatientinnen als gering eingeschätzt (31).
Ingesamt bleibt der Einfluss von Tumorvariablen und Therapie auf die Langzeitlebensqualität häufig unklar. Dies liegt einerseits daran, dass unterschiedliche Messinstrumente den Vergleich der Studien untereinander erschweren. Zudem scheint das psychische Erleben von „Lebensqualität“ nur begrenzt durch Krankheitsvariablen vorhersagbar zu sein. So fasst Herschbach in seiner Metaanalyse der Lebensqualitätsstudien zusammen, dass objektive Personenmerkmale nicht mehr als 10-15% der Varianz der Lebensqualität erklären (19). Für die zukünftige Lebensqualitätsforschung beim Mammakarzinom ist zu fordern, dass bislang vernachlässigte Einflussfaktoren wie Tumorstadium oder adjuvante Strahlentherapie integriert werden und Studiendesigns entwickelt werden, die gleichzeitig den Einfluss mehrer „subjektiver“ und „objektiver“ Variablen auf die Langzeitlebensqualität von Brustkrebspatientinnen untersuchen. 0 1

Gesundheitsbezogene Lebensqualität, Körpererleben und Angst im Langzeitverlauf
In einer aktuellen Studie wurde der Einfluss von Alter, Rezidivhäufigkeit und Operationstechnik auf verschiedene Aspekte der Langzeitlebensqualität von Brustkrebspatientinnen untersucht (16). 306 Patientinnen mit der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms im UICC Stadium I-III und primärer R0-Resektion des Tumors (brusterhaltende Therapie oder Mastektomie) wurden nach durchschnittlich 4,2 Jahren (SD [Standardabweichung] 4,5) befragt. Tabelle 1 zeigt die klinischen Charakteristika der Stichprobe zum Zeitpunkt der Primärdiagnose. Als Messinstrumente wurden der Lebensqualitätsfragebogen QLQ-C30, Version 2.0 der EORTC-Studiengruppe (1;29) und von der Münchner Arbeitsgruppe entwickelte Skalen zum Körpererleben, zur Zufriedenheit mit der Operationstechnik und zu Angstempfinden eingesetzt.
Abbildung 1 zeigt die Mittelwerte der Lebensqualität und der körperlichen Symptomskalen des QLQ-C30-Fragebogens, sowie der zusätzlichen Skalen im Langzeitverlauf. Die Patientinnen waren 4 Jahre nach der Brustkrebsdiagnose in ihrer Lebensqualität (67,0; SD: 21,7), ihren körperlichen Symptomen (<41,0) und ihrem Körpererleben (25,9; SD: 26,4) mäßig beeinträchtigt. Sie waren mit der Primäroperation hoch zufrieden (6,8; SD: 20,2), hatten jedoch große Angst vor einem Rezidiv (61,4; SD: 33,4). Beim Vergleich mit einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung (20) hatten die Patientinnen vergleichbare Werte bezüglich der allgemeinen Lebensqualität. Eine mögliche Erklärung könnte die Stichprobenselektion mit guten klinischen Ausgangsdaten und geringer Rezidivhäufigkeit (10,6%) sein. Andererseits zeigen die Ergebnisse, dass die untersuchten Frauen trotz der geringen Rezidivrate durch Angst stark belastet waren.
Zwischen Alter einerseits, Lebensqualität, Körpererleben und Angst andererseits gab es keine signifikanten Zusammenhänge. Patientinnen mit und ohne Rezidiv unterschieden sich nicht hinsichtlich körperlicher Symptome wie Fatigue, Übelkeit, Schmerzen und Insomnie. Patientinnen, bei denen ein Rezidiv aufgetreten war, gaben jedoch eine geringere allgemeine Lebensqualität an (55,4 vs. 69,0; p=0,01), waren unzufriedener mit der Operation (10,8 vs. 5,7; p=0,04) und hatten größere Angst vor einem weiteren Rezidiv (80,0 vs. 61,2; p=0,02). Patientinnen nach brusterhaltender Operation bzw. Mastektomie zeigten in der Follow-up-Untersuchung keine Unterschiede in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität (67,6 vs. 66,4; p=0,60). Trotzdem beeinflusst die primäre Operationstechnik auch 4 Jahre nach der Erstdiagnose das psychische Erleben der betroffenen Frauen: Patientinnen nach Mastektomie waren in ihrem Körpererleben stärker beeinträchtigt (38,5 vs. 17,7; p<0,01), als Patientinnen nach brusterhaltender Operation.

Grenzen von Standardfragebögen zur Erfassung der Lebensqualität
Die Befunde zum Einfluss von Alter, Auftreten von Rezidiven und Operationstechnik auf die Langzeitlebensqualität bei Brustkrebspatientinnen sind insbesondere aufgrund methodischer Unterschiede zwischen den verschiedenen Erfassungsinstrumenten sehr heterogen. Dies wird auch in einer aktuellen Untersuchung erkennbar, die den standardisierten Lebensqualitätsfragebogen QLQ-C30 mit den zusätzlichen Skalen verglich. In einer Matched-Pair-Analyse an 152 Patientinnen wurde das lebensqualitätsassoziierte Outcome nach brusterhaltender Therapie vs. Mastektomie sowohl mit dem QLQ-C30 Questionnaire Version 2.0 der EORTC Study Group on Quality of Life untersucht, als auch mit einem zusätzlichen Fragebogen, der 7 weitere Module enthielt (27). Die über den EORTC QLQ-C30 Standardfragebogen hinausgehenden Fragen umfassten die Einschätzung der Patientin hinsichtlich des kosmetischen Ergebnisses der Primärtherapie, die daraus resultierende Belastung durch das Erscheinungsbild, mögliche Einschränkungen durch die Therapie, die Frage ob die primäre Therapieentscheidung bereut wird, das Ausmaß der Angst vor einem Rezidiv, und die Frage, ob die Patientin ihre Therapieentscheidung heute anders treffen würde. 2 3
Überraschenderweise, wiesen die Ergebnisse dieser Studie in allen 17 Kategorien des EORTC QLQ-C30 Standardfragebogens keine statistischen Unterschiede zwischen den beiden Patientinnenkollektiven (Mastektomie vs. BET) auf (Tabelle 2a). Im Gegensatz dazu zeigten sich in 4 von 8 Modulen der zusätzlichen Fragebögen signifikante Unterschiede zwischen den beiden Patientinnnengruppen (Tabelle 2b, Abb.2). Patientinnen nach Mastektomie waren hochsignifikant häufiger nicht mit dem kosmetischen Ergebnis der Operation zufrieden, nahmen dauerhaft bewusst Veränderungen ihres körperlichen Erscheinungsbildes wahr und fühlten sich durch diese Veränderungen hochsignifikant häufiger belastet. In der Mastektomiegruppe bereuten zudem signifikant mehr Patientinnen ihre Entscheidung für die durchgeführte Operation.
Der interessante Aspekt dieser Arbeit liegt weniger in der Bestätigung bisheriger Studienergebnisse, die keinen Langzeitunterschied in der Lebensqualität zwischen der brusterhaltenden Therapie und der Brustentfernung nachweisen konnten (2;14), sondern in den bezüglich dieser Fragestellung diskrepanten Resultaten der zusätzlichen Fragebögen. Diese Diskrepanz deutet darauf hin, dass wichtige, therapieassoziierte Elemente des subjektiven Wohlbefindens von Standardmessinstrumenten für Lebensqualität unter Umständen nur unzureichend detektiert werden. Der ohne Zweifel zunehmend an Wichtigkeit gewinnende Aspekt der Lebensqualität wird damit vielleicht nicht ausreichend durch die gängigen Messinstrumente abgebildet. Lebensqualitätsdaten, die keinen Unterschied zwischen zwei Therapieformen nachweisen, sollten deshalb vor diesem Hintergrund zurückhaltend interpretiert werden. 4

Fazit
Die unterschiedlichen Operationalisierungen von Lebensqualität ziehen heterogene Befunde nach sich und erschweren einen Vergleich der Studien untereinander. Zu fordern ist ein für die Onkologie allgemein akzeptiertes theoretisches Modell der Lebensqualität und darauf aufbauend validierte Messinstrumente. Zusammenfassend spielt das Konzept der „Lebensqualität“ bei therapeutischen Indikationsüberlegungen insofern eine tragende Rolle, als eine stärkere Individualisierung der Therapie, zunehmende Mitverantwortung der Patientin in Bezug auf ihre Brustkrebserkrankung und ein Abwägen der Therapie hinsichtlich größtmöglicher Heilungsrate einerseits und maximal erreichbarem subjektivem Wohlergehen andererseits stattfindet. Zudem werden die Erkenntnisse der psychoonkologischen Forschung zur Lebensqualität bei Patientinnen mit Mammakarzinom immer noch zu wenig in die gynäkologische Arbeit integriert. Das anerkennenswerte Streben nach Verbesserung der objektiven onkologischen Erfolgsparameter, wie Rezidivfreiheit und Überlebensraten, sollte zukünftig eine zunehmend ernstzunehmende Parallele in der Beachtung der Lebensqualitätsparameter finden. 5

Quelle: Literatur:

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