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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

29. Oktober 2006 Laparoskopisches Staging beim Magenkarzinom

Hubertus Feußner, Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum rechts der Isar der TUM.

Aus den bisherigen Ergebnissen historisch kontrollierter Phase-II-Studien zur so genannten neoadjuvanten Chemotherapie beim Magenkarzinom kann gefolgert werden, dass Patienten mit frühen Tumorstadien (T1- und T2-Kategorie) durch die alleinige chirurgische Resektion adäquat behandelt werden. Ebenso konnte aber auch gezeigt werden, dass im Falle einer peritonealen Tumorzelldissemination die neoadjuvante Therapie mit den bis heute zur Verfügung stehenden Chemotherapeutika weitgehend unwirksam ist. Weil deshalb die Indikation für die neoadjuvante Chemotherapie auf lokal fortgeschrittene Karzinome ohne Fernmetastasen und ohne Anhalt für eine peritoneale Tumoraussaat beschränkt ist, ist eine möglichst genaue Einschätzung der Krankheitsausbreitung hinsichtlich des Primärtumors, der zu erwartenden lymphatischen Ausdehnung und der Ausschluss einer Metastasierung erforderlich. Neben der Erkennung von kleinen Lebermetastasen ist insbesondere die Erkennung der peritonealen Metastasierung auch durch die modernsten bildgebenden Verfahren (Mehrzeilen-CT, MR, PET) noch ungenügend (8, 11, 23), sodass die direkte visuelle Exploration der Peritonealhöhle in Form der diagnostischen Laparoskopie nach wie vor nicht verzichtbar ist.
Technische Durchführung der erweiterten diagnostischen Laparoskopie zum Staging des Magenkarzinoms
Im Gegensatz zur diagnostischen Laparoskopie der Internisten muss die (erweiterte) Staging-Laparoskopie in Vollnarkose im chirurgischen Operationssaal wie bei jedem anderen laparoskopischen Eingriff erfolgen.
Die Lagerung der Patienten erfolgt in Anti-Trendelenburg-Position. Die Anlage des Pneumoperitoneums, die Platzierung des ersten Trokars und der Optik erfolgen durch einen supraumbilicalen Zugang. Unter Sichtkontrolle werden im rechten und linken Mittelbauch weitere Trokare platziert. Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion des Abdomens im linken Oberbauch mit der Betrachtung des Peritoneum parietale. Auf diese Weise können Frühmanifestationen einer Peritonealkarzinose gut erkannt werden. Im Anschluss erfolgt die Begutachtung der Milz, der Magenvorderwand, des Omentum majus und des linken Leberlappens. Bei der Inspektion des rechten Oberbauchs erfolgt wiederum zuerst die Beurteilung des Peritoneum parietale, erst dann die Inspektion der Oberfläche des rechten Leberlappens und des Ligamentum falciforme. Zum Schluss werden Leberunterfläche, Gallenblase und Leberpforte begutachtet.
Zur Inspektion des Unterbauchs wird der Patient in die Trendelenburg-Position umgelagert. Nun erfolgt schrittweise die Begutachtung des Peritoneum parietale, des Colon ascendens, des Zökums, des Colon descendens und des kleinen Beckens. Zur Beurteilung des Quercolons wird das Omentum majus mit der Fasszange nach kranial in den Oberbauch verlagert. Nach der Untersuchung des Mittelbauchs und der Mesenterialwurzel werden abschließend der Douglas-Raum, der Uterus und die Adnexe exploriert.
Erweiterte Exploration
Beim Karzinom des ösophagokardialen Übergangs bzw. des oberen Magendrittels ist die Kontrolle beider Zwerchfellschenkel notwendig. Gegebenenfalls kann hier die peritoneale Umschlagsfalte disseziert werden. Durch Präparation können problemlos die hintere Kommissur beider Zwerchfellschenkel sowie die dorsal gelegene kleine Magenkurvatur untersucht werden. Die umfassende Inspektion des Magens und des Pankreas erfordert immer auch eine Darstellung des retrogastralen Raumes. Zu diesem Zweck wird das Ligamentum gastrocolicum in seinem avaskulären Abschnitt nach Elevation der großen Magenkurvatur eröffnet. Dabei ist auf eine Schonung der A. gastroepiploica dextra und eine ausreichende Öffnung für die Passage der Laparoskopie-Kamera und der laparoskopischen Ultraschallsonde in die Bursa omentalis zu achten. Auf diese Weise können sämtliche Regionen des Pankreas und der Magenhinterwand problemlos eingesehen werden.
Die laparoskopische Ultraschalluntersuchung ergänzt die visuelle Inspektion (3, 9, 19). Wie bei der transkutanen Sonografie erfolgen die Organuntersuchungen standardisiert in segmentaler Schnittbildführung. Die Beurteilung des Magenbefundes wird durch eine Vorfüllung über eine liegende Magensonde mit 100 bis 250 ml Wasser (luftblasenfrei) erleichtert.
Zusätzlich können pathologisch vergrößerte Lymphknoten dargestellt werden. Bei tumorfernen Lymphknoten lohnt die in toto-Exzision zur histologischen Untersuchung.
Nicht zuletzt sollte immer auch eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung der Leber erfolgen, da auf diese Weise bis dahin okkulte Lebermetastasen entdeckt werden können.

Kosten-Nutzen-Analyse der EDL
Die erweiterte diagnostische Laparoskopie ist ein invasives diagnostisches Verfahren mit einem gewissen zeitlichen und materiellen Aufwand sowie einem, wenn auch geringen, Komplikationspotential. Die Morbidität liegt zwischen 3 bis 4% (16, 17), die Mortalität bei etwa einem Promille der Eingriffe (4). Damit muss die Indikation auf Tumorstadien beschränkt werden, in denen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit therapierelevante Zusatzbefunde zu erwarten sind. Dagegen haben sich die früher erhobenen Bedenken, durch die EDL eine Tumorzelldissemination zu begünstigen, nicht belegen lassen (10, 21).
Bei früheren Tumorstadien ist die Wahrscheinlichkeit, relevante Zusatzinformationen zu gewinnen, gering. Die Rate an negativen Laparoskopien wäre zu hoch, um die Untersuchung routinemäßig zu rechtfertigen.
Fortgeschrittene Magenkarzinome (≥T3) weisen aber bereits in 20 bis 30% der Fälle eine Fernmetastasierung (Peritoneum, Leber) auf. Metastasierte Magenkarzinome sollten wegen fehlender Erfolgsaussichten nicht mehr neoadjuvant therapiert werden.
Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, die überzeugend nachweisen, dass diese Fälle nur zuverlässig mit Hilfe der EDL identifiziert werden können. Durch die zusätzliche Information, die durch die EDL gewonnen werden kann, kommt es in 25 bis 40% der Fälle zu einer Änderung des ursprünglich geplanten therapeutischen Vorgehens (1, 2, 12, 14, 15, 21, 25) (Tabelle 1).

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Etwa 60% der Mehrinformationen können bereits durch die visuelle Inspektion erreicht werden; die restlichen 40% werden durch die gezielte laparoskopische Exploration und die laparoskopische Ultraschalluntersuchung erzielt. Die diagnostische Genauigkeit (accuracy) ist mit über 90% hoch (18). Diese Zahlen belegen, dass ohne die explorative Staging-Laparoskopie ein nicht-stadiengerechter Therapieansatz gewählt worden wäre – sei es, dass ein zu aggressiver Ansatz unnötigerweise verfolgt worden wäre – oder dass durch ein „Overstaging“ wertvolle therapeutische Chancen für den Patienten nicht genutzt worden wären.
In Anbetracht der bemerkenswert übereinstimmenden Angaben zum Wert der EDL im Staging des Magenkarzinoms wird jedenfalls deutlich, dass zumindest multimodale Studienprotokolle derzeit nicht mehr ohne die Einbeziehung der EDL durchgeführt werden sollten.

Künftiger Stellenwert der EDL
Sicherlich werden in Zukunft die modernen bildgebenden Verfahren wie CT, MR und PET sowie PET-CT weiterhin wesentlich verbessert werden. Trotzdem ist wahrscheinlich nicht zu erwarten, dass frühe Absiedelungen, z. B. in die Leber (miliare Metastasierung), oder die frühe Peritonealkarzinose ohne Sekundärphänomene (Aszites, Verdickung des Omentum usw.) zuverlässig erkannt werden, weil die Tumormasse noch zu gering ist. Somit wird nach wie vor die Notwendigkeit zur Durchführung einer EDL gegeben sein – wenn auch vielleicht etwas weniger häufig als heute.
Hingegen ist denkbar, dass die Invasivität der EDL deutlich reduziert werden kann. Wenn nur noch der Nachweis/Ausschluss einer Peritonealkarzinose gefordert ist, könnte die Untersuchung auf die visuelle Inspektion und die Entnahme der Lavagezytologie beschränkt werden. Unter diesen Voraussetzungen wäre die Staging-Laparoskopie problemlos in Lokalanästhesie und praktisch ambulant durchführbar. Andererseits wäre aber auch eine Erweiterung der EDL im Sinne der Sentinel-Lymphknoten-Suche denkbar oder gegebenenfalls auch eine Kombination mit intraperitonealen Therapieansätzen. Insgesamt ist also anzunehmen, dass die Laparoskopie ihre künftige Bedeutung erhalten oder gar vermehren kann.

Fazit
Heute steht außer Zweifel, dass die EDL bei geplanter multimodaler Therapie des Magenkarzinoms für das erfolgreiche exakte Staging obligatorisch ist. Das wird sich prinzipiell auch in Zukunft durch die weiteren Verbesserungen der präoperativen Bildgebung nicht ändern, wenn sich auch die Art der Durchführung und die Intention (z.B. Sentinel-Detektion, intraperitoneale CTX) unter Umständen ändert.

Quelle: Literatur
1. Asencio F, Aguilo J, Salvador JL, Villar A, De la Morena E, Ahamad M, Excrig J, Puche J, Viciano V, Sanmiguel G, Ruiz J (1997) Video-laparoscopic staging of gastric cancer: A prospective multicenter comparison with noninvasive techniques; Surg Endosc 11(12):1153-1158
2. Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC, Brennan MF (1997) Laparoscopy in the management of gastric adenocarcinoma; Ann Surg 225(3):262-267
3. Feußner H, Kraemer SJ, Siewert JR (1994) Technik der laparoskopischen Ultraschalluntersuchung bei der diagnostischen Laparoskopie; Langenbecks Arch Chir 379(4):248-254
4. Feußner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR (1999) Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma; Endoscopy 31(5):342-347
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