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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. Mai 2005 Laparoskopische Tumornephrektomie und Nierentumorresektion – Indikation, Technik und Resultate

Klaus Jeschke, Urologische Abteilung am Landeskrankenhaus Klagenfurt

Die einzige kurative Therapiemaßnahme beim Nierenzellkarzinom, dem häufigsten Malignom der Niere, ist die Operation. Dabei kommen im Wesentlichen 2 verschiedene Techniken zur Anwendung: Bei gesunder kontralateraler Niere und großem Tumor die sogenannte Tumornephrektomie, also die Entfernung der tumortragenden Niere mit umgebender Fettkapsel, Hiluslymphknoten und gegebenenfalls ipsilateraler Nebenniere. Bei anatomischer oder funktioneller Einzelniere, oder aber einem Tumor unter 4 cm Durchmesser und gegebener Resektabilität auch bei gesunder 2. Niere, gewinnt die Nierentumorresektion, also die Tumorentfernung unter Mitnahme eines gesunden Parenchymsaumes, zunehmend an Bedeutung. Dies vor allem deshalb, da im Zuge der breiten Anwendung bildgebender Diagnostik, insbesondere von Schnittbildverfahren, immer häufiger kleine Nierentumore zufällig entdeckt werden. Im Zeitalter minimal-invasiver Operationsverfahren hat die Uro-Laparoskopie auch vor dem Nierentumor nicht Halt gemacht. Stand man am Anfang der 90-er Jahre des letzten Jahrhunderts onkologischen Eingriffen noch sehr skeptisch gegenüber, so änderte sich dieses Bild rasch nach Vorliegen der ersten Daten, die zeigten, dass die gefürchtete Tumorzellaussaat in der Laparoskopie nicht höher als in der offenen Chirurgie war. Die laparoskopische Tumornephrektomie fand so in der 2. Hälfte der 90-er Jahre eine rasche Verbreitung und gilt heute als gleichwertige Alternative zur offenen Operation in den Tumorstadien T1 und T2 bei deutlich reduzierter Morbidität gegenüber der offenen Operation. Auch die Nierentumorresektion wird inzwischen an dafür spezialisierten Zentren laparoskopisch durchgeführt, wobei hier in den letzten Jahren gewaltige Fortschritte erzielt werden konnten. An der eigenen Abteilung wurden im Jahre 2004 92% aller tumorchirurgischen Eingriffe an der Niere laparoskopisch durchgeführt.
Laparoskopische Tumornephrektomie Indikation
Die Indikation zur laparoskopischen Tumornephrektomie wird heute in entsprechenden Zentren für alle Nierentumore gestellt, bei denen nicht entweder ein Organerhalt indiziert ist oder aber ein Tumor mit Cavazapfen oder Infiltration von Nachbarorganen vorliegt (also im Wesentlichen die Tumorstadien T1, T2 aber auch teilweise T3). Auch sehr große Tumore (> 12 - 15 cm Durchmesser), insbesondere am Oberpol können technisch erhebliche Schwierigkeiten bereiten und sollten besser offen chirurgisch angegangen werden.

Technik
Wie in der offenen Chirurgie gibt es auch in der laparoskopischen Chirurgie im Wesentlichen zwei Zugangswege, nämlich den transperitonealen sowie den retroperitonealen Zugang. Wenn auch der Zugangsweg lange Zeit Mittelpunkt heißer Diskussionen war, so wird heute – entsprechende chirurgische Technik vorausgesetzt – dem Zugangsweg im Bezug auf die Qualität der Operation keine Bedeutung zugemessen und dieser dem Operateur überlassen. Aus meiner Sicht bietet der transperitoneale Zugang aufgrund des größeren Arbeitsraumes Vorteile in Bezug auf Übersichtlichkeit der Operation; bei entsprechender Übung ist die Operation jedoch durchaus auch retroperitoneal sauber ausführbar, wobei ich für diesen Zugang Vorteile bei ausgedehntem Verwachsungsbauch nach wiederholten vorangegangenen Operationen sehe. 0 1 2

Im Folgenden soll auf die transperitoneale Technik eingegangen werden: Dazu wird der Patient so gelagert, dass die betroffene Seite um etwa 40° angehoben wird. Das Pneumoperitoneum wird üblicherweise mit der Veress-Nadel vom Nabel aus hergestellt, der Kameratrokar am Nabel bzw. bei großer Distanz zwischen Rippenbogen und Nabel auch weiter cranial und lateral davon platziert. Die beiden Arbeitstrokare des Operateurs werden pararektal bzw. der caudale noch etwas weiter lateral platziert und über einen 4. Trokar wird die Leber bzw. die Milz entsprechend retrahiert.
Die Operationstechnik folgt nun den Kriterien der transperitonealen, offenen Tumornephrektomie, in dem zunächst rechts das Colon und Duodenum bzw. links die linke Colonflexur, Milz und Pankreasschwanz sowie das Colon descendens mobilisiert werden. Der Schwerkraft folgend fallen diese Strukturen nach medial und im Operationsfeld erscheint rechts die Vena cava und links orientiert man sich an der linken Nierenvene und Aorta. Nach Darstellen der Nierenvene wird die Nierenarterie aufgesucht und üblicherweise durch Clips verschlossen und durchtrennt. Danach erfolgt der Verschluss der Nierenvene. Dies geschieht derzeit entweder durch das Endo-GIA oder aber ebenfalls durch resorbierbare Clips. Letztendlich ist auch eine klassische Ligatur als Endoligatur machbar. Nach Versorgung des Stiels wird die Niere extrafaszial freipräpariert, wobei die Nebenniere je nach Situation und Notwendigkeit mit entfernt wird, oder aber auch in situ belassen werden kann. Eine limitierte Lymphadenektomie erfolgt dabei immer en bloc, damit ist der laparoskopische Teil der Operation abgeschlossen. Das Organ wird nun in einen Organbeutel eingebracht und in toto über eine entsprechende Incision entweder in der Mittellinie oder aber einen Wechselschnitt geborgen. Ein Morcellement des Präparates wird derzeit von fast allen Zentren abgelehnt. Auch wenn bei entsprechender Technik das Risiko einer Tumorzellaussaat bei einem Morcellement gering ist, so ist doch die histo-pathologische Aufarbeitung des Präparates bei Bergung desselben in toto sicher einfacher und übersichtlicher möglich.

Ergebnisse
In allen größeren Serien haben sich die Operationszeiten an die der offenen Chirurgie angenähert. Auch die Komplikationsraten liegen zwischen 3 und 5% und damit im Bereich der offenen Chirurgie. Was die am Anfang so gefürchtete Tumorzellaussaat betrifft, so konnte sehr gut gezeigt werden, dass nur im Falle einer intraoperativen iatrogenen Tumorincision oder Ruptur ein entsprechendes Risiko besteht, dies ist aber auch in der offenen Chirurgie der Fall. Onkologische Langzeitergebnisse wurden aus Nagoya/Japan vorgestellt, wobei dort bereits ein maximales Follow-up von 12 Jahren vorliegt. In diesem Krankengut zeigte sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von 91% und eine 10-Jahres-Überlebensrate von 83%, was mit den Ergebnissen der offenen Chirurgie übereinstimmt. Diese Ergebnisse entsprechen unseren eigenen Erfahrungen, die wir derzeit an 350 Patienten, die in Klagenfurt laparoskopisch tumornephrektomiert wurden, sammeln konnten. Gemeinsam mit den Innsbrucker Kollegen haben wir am AUA 2004 Daten von 425 gemeinsamen Patienten präsentiert. Dabei betrug die durchschnittliche Operationszeit 127 Minuten mit einem Range von 57-230 Minuten. Nur 3 Mal musste zur offenen Chirurgie konvertiert werden. Die Transfusionsrate in diesem Krankengut betrug 5%, die Komplikationsrate 4,7%. Die Entlassung erfolgte nach durchschnittlich 5,7 Tagen. Bei einem Follow-up von 1 bis 112 Monaten betrug das tumorfreie Überleben für die pT1-Tumore 95% nach 3 Jahren und 94% nach 5 Jahren. Weder Lokalrezidive noch Tumorverschleppung in die Trokarpforten wurden beobachtet.
Die bisherigen Erfahrungen zeigen also eindeutig, dass die laparoskopische Tumornephrektomie, ob transperitoneal oder retroperitoneal ausgeführt, eine in Bezug auf die Onkologie absolut gleichwertige Alternative zur offenen Operation in den Stadien T1 und T2 darstellt, bei gleichzeitig deutlich reduzierter Morbidität. Aus meiner Sicht kann die Indikation durchaus auch auf Stadien T3 ausgedehnt werden, wie es bei uns im Hause üblich ist (siehe Abb. 1-3).

Nierentumorresektion Indikation
Bei Einführung der laparoskopischen Nierentumorresektion wurden bewusst kleine, peripher sitzende Tumore ausgewählt, um einerseits den Hohlraum nicht eröffnen zu müssen, und somit das Problem des Hohlraumverschlusses zu vermeiden, und andererseits, um den Resektionsdefekt so klein wie möglich zu halten und ohne Ischämie an der Niere die Blutstillung durch Gewebeklebung bewerkstelligen zu können. Aufgrund der fehlenden Ischämie war auch die Organkühlung kein Thema. Durch die Weiterentwicklung der Technik in den letzten Jahren, also Einführung der Ischämie und endoskopischer Nahttechniken sowie verschiedener Techniken der Organkühlung, ist es gelungen, die Indikation zur laparoskopischen Nierentumorresektion heute ähnlich zu stellen, wie in der offenen Chirurgie, insbesondere bei der elektiven Indikation, d.h. der Nierentumor unter 4 cm Durchmesser bei entsprechend günstiger Lage für eine Resektion bietet sich für die laparoskopische Nierentumorresektion an. 3 4

Technik
Ziel der laparoskopischen Nierentumorresektion ist die qualitative Gleichwertigkeit der endoskopischen Technik in Bezug auf das onkologische Outcome, bei gleichzeitig reduzierter Morbidität für den Patienten gegenüber der offenen Schnittoperation. Die wesentlichen Probleme des Eingriffes sind die Blutstillung, der Verschluss des Hohlraumsystems sowie die Organkühlung, falls erforderlich.
Die Operation kann sowohl klassisch transperitoneal als auch über einen retroperitoneoskopischen Zugang ausgeführt werden. Jeder Zugang hat wie in der offenen Chirurgie seine Vor- und Nachteile. Wir in Klagenfurt bevorzugen den retroperitoneoskopischen Zugang, operieren in Einzelfällen, also bei ganz ventromedialer Tumorlokalisation, auch transperitoneal.
Im Folgenden wird der retroperitoneale Zugang beschrieben:
Der Patient wird in eine Flankenlagerung gebracht, die sich von jener bei einer offenen Nierentumorresektion im Intercostalschnitt nicht wesentlich unterscheidet. Der entscheidende Unterschied in der Lagerung ist eine deutlich geringere Überstreckung, um eine Entfaltung der Bindegewebeschicht im Retroperitonealraum nach Instillation des Pneumoperitoneums zu ermöglichen.
Im Trigonum lumbo-costale wird eine 1,5 cm Incision gesetzt, über die stumpf in das Retroperitoneum eingegangen wird. Mit dem Finger wird nun der retrorenale Raum stumpf entwickelt, um hier später ein Pneumoretroperitoneum anlegen zu können. Der beschriebene Raum liegt also zwischen dorsaler Leibeswand und der Fascia retrorenalis. In diesen Raum werden dann auf die Zeigefingerspitze des Operateurs die beiden Arbeitstrokare platziert. Der craniale Arbeitstrokar wird dabei in der Regel im 11. Intercostalraum in Höhe der mittleren Axillarlinie einzusetzen sein, während der caudale Arbeitstrokar so platziert wird, dass er mit der ursprünglichen Incision, in welche später der Optiktrokar platziert wird, ein etwa gleichschenkeliges Dreieck bildet. Der rechte Arbeitstrokar hat 12 mm Durchmesser, um hier die Endo-Bulldog-Klemme zum Verschluss der Nierenarterie einbringen zu können. Nach Herstellen des Pneumoretroperitoneums, wobei der Druck auf 12 mmHg limitiert ist, wird unter Sicht die Fascia retrorenalis incidiert und die Niere Schritt für Schritt freipräpariert, so dass nach Möglichkeit Kapselfett am Nierentumor belassen werden kann. Nach völliger Freipräparation der Niere und Darstellen des Nierentumors werden 100 ml 20%iges Mannit verabreicht. In der Zwischenzeit wird der Nierenstiel so disseziert, dass in weiterer Folge die Endo-Bulldog-Klemme zum Verschluss der Nierenarterie angelegt werden kann (Abb. 4).
In Ischämie wird nun der Nierentumor im Abstand von etwa 3-5 mm mit dem Endo-Skalpell umschnitten und mit der Endo-Schere wird der tumortragende Nierengewebskegel reseziert (Abb.5).

In Ischämie und bei Verwendung scharfer Instrumente ist eine optimale Gewebsbeurteilung möglich und somit das Risiko für postoperative Schnittränder minimiert. Das Präparat wird in der Folge im Retroperitoneum geparkt und der Nierenhohlraum – falls er eröffnet wurde – wird durch fortlaufende, resorbierbare Naht verschlossen. 5 6
Die Blutstillung beginnt durch 1-3 zentrale endoskopische Umstechungsligaturen im Zentrum des Resektionsdefektes (Abb. 6).
Die definitive Blutstillung wird mittels Fibrinkleber und Tabotamp-Vlies als Trägermaterial vervollständigt. Auf tief greifende Parenchym-Nähte wird in aller Regel verzichtet. Diese kommen nur bei sehr großen Resektionsdefekten zur Anwendung (Abb. 7).
Nun wird die Nierenarterie durch Entfernen der Bulldog-Klemme wieder freigegeben. Das Präparat wird in einen Bergesack geborgen und als Ganzes zur Gefrierschnittbefundung übersandt. Im Falle eines positiven Schnittrandes würden wir eine offene Nachresektion durchführen. Nach Einlegen einer Wunddrainage werden die Faszienlücken durch Einzelknopfnähte verschlossen. Der Hautverschluss erfolgt obligatorisch intracutan.

Organkühlung
Wie wir aus der offenen Chirurgie wissen, beträgt die verlässliche Ischämietoleranz des Nierengewebes etwa 30 Minuten. Wenn aufgrund der Tumorgröße oder Lokalisation von vorn herein mit einer länger dauernden Ischämie zu rechnen ist, muss das Organ intraoperativ gekühlt werden, um so die Ischämiezeit gefahrlos verlängern zu können. Für laparoskopische Operationsverfahren gibt es derzeit 3 verschiedene Methoden der intraoperativen Organkühlung:
1. Das Einbringen von Soft-Ice in einen im Körper um die Niere platzierten Organbeutel über einen Trokar
2. Kühlung, ausgehend vom Hohlraum über einen doppelläufigen Ureterenkatheter
3. Arterielle Perfusionskühlung via Nierenarterienkatheter

Eine relevante Organkühlung ist aus meiner Sicht wohl nur mit Verfahren 1 und 3 zu erzielen. Wir wenden die arterielle Perfusionskühlung mit auf 4° gekühlter Ringer-Laktat-Lösung via präoperativ gelegten Nierenarterienkatheter an. Grundlegende Arbeiten dazu stammen von Michael Marberger und wurden von Günter Janetschek erstmals für die Laparoskopie beschrieben. Durch initiale Perfusion mit 50 ml/Minute wird die Niere auf unter 25° abgekühlt, durch kontinuierliche Temperaturmessung wird die Temperatur bei reduzierter Perfusion in diesem Bereich gehalten. Mit dieser Technik werden Ischämiezeiten bis zu einer Stunde problemlos toleriert.

Ergebnisse
Seit November 1997 wurden in Klagenfurt 131 laparoskopische Nierentumorresektionen durchgeführt. Seit Dezember 2001 erfolgt die Operation obligat in Ischämie. 93 dieser 131 Patienten wurden in Ischämie operiert, 4 davon in Perfusionskühlung. Bei 3 dieser Patienten lag eine imperative Indikation, bei allen anderen eine elektive Indikation vor. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 90 Minuten, die Tumorgröße 2,4 cm und die warme Ischämiezeit 23 (12-32) Minuten, im Falle der Perfusionskühlung betrug die durchschnittliche Ischämiezeit 41(32-52) Minuten. Eine Konversion zur offenen Operation war in einem Fall erforderlich, hier konnte der Tumor aufgrund seiner zentralen Lage nicht gefunden werden. Ein positiver Schnittrand bei Renalzellkarzinom trat in dieser Serie ein Mal auf. Bisher haben wir kein Lokalrezidiv bzw. keine Tumorverschleppung in die Trokarpforten beobachtet. Die Transfusionsrate in unserer Serie beträgt 4,8%, die Komplikationsrate 8,3%. Bezogen auf die Operationen in Ischämie musste bei insgesamt fünf Nachblutungen zwei Mal offen re-interveniert und sekundär nephrektomiert werden. Zwei postoperative Harnfisteln wurden durch DJ-Einlagen beherrscht.

Der stationäre Aufenthalt für den Patienten hat sich durch Einführung der laparoskopischen Tumorresektion praktisch halbiert, die Patienten verlassen derzeit entweder am 4. oder 5. postoperativen Tag die Abteilung. 7

Zusammenfassung und Perspektiven
Die laparoskopische Tumornephrektomie, aber auch die laparoskopische Nierentumorresektion sind aus der operativen Behandlung des Nierentumors nicht mehr wegzudenken, wie die Entwicklung an unserer Abteilung zeigt (Abb. 8). Die laparoskopische Tumornephrektomie hat die offene Operation in den Tumorstadien T1 und T2, aber auch T3 weitestgehend ersetzt. Die offene Operation bleibt derzeit nur sehr großen Tumoren mit Lymphknotenmetastasen, falls diese operiert werden sollten, vorbehalten, ebenso dem Tumorzapfen in der Vena cava.
Die Einführung neuer operativer Techniken in der laparoskopischen Nierentumorresektion hat zu übersichtlichen, reproduzierbaren Operationen geführt, die Komplikationsrate gesenkt und letztlich zu onkologischen Resultaten geführt, wie wir sie aus der offenen Chirurgie kennen. Das Verfahren selbst befindet sich immer noch in Entwicklung und sollte nach wie vor nur laparoskopischen Zentren vorbehalten sein. Aus meiner Sicht wird es aber bereits in naher Zukunft so sein, dass der kleine gut resektable Tumor bei elektiver Indikation laparoskopisch gleichwertig zur offenen Operation behandelt werden wird. An Zentren wird die laparoskopische Nierentumorresektion auch vor der imperativen Indikation nicht Halt machen.
Literatur beim Verfasser
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