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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

27. Juli 2018
Seite 1/3
Ein einfaches Konzept zur Behandlung von Tumorschmerzen

N. Schürmann, T. Ziegenfuß. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Niederrheinisches Zentrum für Schmerz- und -Palliativtherapie, St. Josef Krankenhaus Moers

Schmerzen haben für den Menschen einen hohen Stellenwert, daher werden tumoröse Erkrankungen oft automatisch mit starken Schmerzen im Krankheitsverlauf assoziiert. Dyspnoe, Emesis, Fatigue spielen in den Assoziationen der Patienten demgegenüber eine untergeordnete Rolle, obwohl sie öfter (bzw. ähnlich häufig) vorkommen als Tumorschmerzen. Zur Schmerzbehandlung stehen grundsätzlich Nicht-Opioide (NSAR, Metamizol) und Opioide zur Verfügung.
Seit vielen Jahren gibt das WHO-Stufenschema eine therapeutische Orientierung zur Schmerztherapie-Intensivierung vor: Nicht-Opioide stellen die Basis der Schmerztherapie; reichen sie nicht aus, sind schwache Opioide indiziert, sonst starke Opioide. Es ist nicht erforderlich, dass der Tumorschmerzpatient alle 3 Stufen des WHO-Schemas durchschreitet. Bei entsprechend ausgeprägter Schmerzsymptomatik ist es möglich, direkt mit dem Einsatz starker Opioide zu beginnen. Maßgeblich bei der Auswahl eines Medikaments sind Wirkstärke und Verträglichkeit. Opioide (Stufe II und III) haben einen großen Vorteil gegenüber anderen Schmerzmitteln: Sie sind nicht organtoxisch, haben weniger Nebenwirkungen und führen zu einer besseren Analgesie. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) wie z.B. Ibuprofen, Naproxen oder Diclofenac eignen sich weniger für eine Dauermedikation: Sie führen bei längerem Gebrauch zu Magen-Darm-Ulcera, Nieren- und Leberschäden und beeinflussen das Herz-Kreislaufsystem negativ. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich, klassische NSAR nur in Ausnahmefällen für eine Dauermedikation anzuwenden. Metamizol ist hingegen als Komedikation auch für eine Dauertherapie geeignet, da es Nebenwirkungen auf Magen, Nieren und Herz-Kreislaufsystem nicht im gleichen Maße aufweist wie die NSAR. Metamizol hat eine deutlich stärkere analgetische Wirkung als Paracetamol und die meisten NSAR, offenbar durch direkte Bindung an die nozizeptiven Rezeptoren im Gewebe; außerdem wirkt es spasmolytisch. Von Metamizol profitieren insbesondere Patienten mit Knochenschmerzen, Spasmen im Bereich der ableitenden Harnwege oder der ableitenden Leber- und Gallenwege.
 
 
Grundsätze der Tumorschmerztherapie mit Opioiden
 
Die Basistherapie bei Tumorschmerzen erfolgt durch retardierte Opioide, um eine möglichst gleichbleibende Analgetika-Konzentration im Körper aufrecht zu erhalten. Zur Behandlung von belastungsabhängigem Tumorschmerz oder beim Durchbruchschmerz wird hingegen ein nicht retardiertes oder sogar ultraschnell wirksames Opioid eingesetzt, z.B. Fentanyl als Nasenspray oder Buccaltablette.
 
 
Schwache Opioide (WHO-Stufe II)
 
Zu Beginn einer Schmerztherapie bei leichten bis mittelgradigen Tumorschmerzen ist es sinnvoll, Tilidin oder Tramadol jeweils in retardierter Form oral einschleichend zu dosieren (Beginn mit 2x 50 mg) bis zu einer maximalen Dosis von 600 mg Tilidin oder 600 mg Tramadol. Eine solche maximale Tagesdosis ist analgetisch äquivalent zu jeweils 120 mg Morphin oral. Zu Beginn jeder Opioidverschreibung ist eine Emesis-Prophylaxe (z.B. MCP 10 mg) und eine Obstipationsprophylaxe (z.B. Macrogol) empfehlenswert. Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen reicht häufig die Dosis von 100-120mg Morphin-Äquivalent nicht aus, oder Tilidin oder Tramadol werden nicht gut vertragen, sodass der Übergang auf ein Opioid der Stufe III des WHO-Stufenschemas erforderlich ist. Bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik kann auch unter Umgehung der schwachen Opioide direkt mit der Verordnung starker Opioide begonnen werden.
 
 
Starke Opioide (WHO-Stufe III)
 
Unter der Vielfalt der verfügbaren starken Opioide bilden Morphin, Oxycodon und Hydromorphon den Kern der Analgetika zur oralen Basistherapie bei Tumorschmerzen. Die analgetische Potenz orientiert sich an der des Morphins (=1). Um eine ausreichende Analgesie im fortgeschrittenen Tumorstadium zu gewährleisten, ist es meist erforderlich, dass das Opioid mind. die analgetische Potenz von Morphin besitzt. Oxycodon hat eine analgetische Potenz von 1,5 bis 2; Hydromorphon ist 5 bis 7-fach so potent wie das Morphin. Fentanyl und Buphrenorphin sind ebenfalls starke Opioide und weisen auch eine höhere analgetische Potenz als Morphin auf. Sie sind in retardierter Form als Pflaster erhältlich. Der große Nachteil der Pflaster ist die unvorhersehbare Resorption durch die Haut. Während zunehmende Hautdicke und schlechte Hautdurchblutung zu einer verminderten Aufnahme des Opioids führen, kommt es bei erhöhter Hautdurchblutung zu einer verstärkten Aufnahme des Opioids und zu unkontrollierbaren Nebenwirkungen. Beide Phänomene können bei Tumorpatienten auftreten: Zentralisation oder subkutane Ödeme bewirken, dass das transdermal applizierte Medikament nicht mehr oder kaum aufgenommen wird. Andererseits sind Tumorpatienten anfällig für Infekte, was bei Fieber und erhöhter Hautdurchblutung eine nicht gewollte Mehraufnahme des Opioids zur Folge haben kann. Die Indikation für eine Opiatpflastertherapie ist gegeben, wenn eine orale Medikation nicht mehr möglich oder kontraindiziert ist, etwa bei einer Ileussymptomatik. Grundsätzlich gilt: Die orale Applikation von Opioiden ist zu bevorzugen. Hydromorphon ist das stärkste orale Opioid, das in retardierter Form verfügbar ist. Die Vorteile liegen aber nicht alleine in der hohen analgetischen Potenz, sondern auch im vergleichsweise günstigen Nebenwirkungsprofil. Hydromorphon kumuliert nicht, und selbst bei einer Leber- und Niereninsuffizienz hat der Patient einen relativ gleichbleibenden Wirkspiegel des Medikaments. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Obstipation und Müdigkeit treten bei Hydromorphon seltener auf als bei Morphin und Oxycodon. Aus den genannten Gründen empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin in ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz als Präferenzsubstanz Hydromorphon. Es wirkt bei neuropathischen, nozizeptiven und viszeralen Schmerzen. Ein Dosislimit bei Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium existiert nicht. Eine Sonderstellung nimmt das Tapentadol ein, da es sich um ein Medikament mit sog. dualen Effekt handelt, das sowohl die Morphin-Rezeptoren besetzt als auch die noradrenerge Wiederaufnahme hemmt und so auf zweierlei Arten den Schmerz reduziert. Tumorpatienten mit ausgeprägten neuropathischen Schmerzen kommt diese duale Komponente besonders zugute; zudem ist Tapentadol vergleichsweise gut verträglich. Daher ist Tapentadol eine mögliche Option in der Behandlung von Tumorschmerz, obwohl seine analgetische Potenz mit 0,3-0,6 unter der des Morphins liegt.
 
Kritisch dagegen muss die Anwendung von Methadon zur Tumorschmerztherapie beurteilt werden. D,L-Methadon ist ein sehr potentes Analgetikum, allerdings kumuliert D,L-Methadon bei Nieren- und Leberinsuffizienz und ist Hydromorphon damit unterlegen. Versuche an Zellreihen sowie Bobachtungsstudien der Chemikerin Dr. rer. nat. Claudia Friesen vom Universitätsklinikum Ulm bei Tumorpatienten zeigten einen Vorteil in der Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten, die D,L-Methadon erhalten haben. Krebszellen exprimieren Opioidrezeptoren offenbar sehr stark, und Opioide, insbesondere das D,L-Methadon, fördern den Einstrom von Chemotherapeutika in die Krebszelle und lösen so den Zelltod aus. Kritiker bemängeln allerdings zu Recht das Fehlen von kontrollierten klinischen Studien zur Tumortherapie und betonen, dass es sich hier weitestgehend noch um Grundlagenforschung handelt. Die Stellungnahme der DGHO vom Oktober 2017 (https://www.dgho.de/aktuelles/presse/pressemeldungen) beklagt, dass z.B. in Fernsehberichten mit „ungeprüften Behauptungen zur Methadon-Therapie bei den Patientinnen und Patienten große Hoffnungen geweckt wurden, die sich durch die aktuelle Evidenzlage und die praktischen Erfahrungen nicht rechtfertigen lassen.“
 
 
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