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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

30. Oktober 2008 Klinische Fallstudie I: Asymptomatischer Patient mit fortgeschrittenem, infiltrierendem Prostatakarzinom

Bei einem heute 65-jährigen Mann wurde im Dezember 2002 ein frühes, aber bereits die Nachbarorgane infiltrierendes Prostatakarzinom (pN1) diagnostiziert. Nach lokalem Rezidiv mit extensiver Rektuminfiltration entscheidet sich der Patient für eine systemische Therapie mit Docetaxel.
Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund
Der Patient hatte wegen akutem Harnverhalt im Dezember 2002 suprapubisch einen Blasenkatheter gelegt bekommen. Bei der digitorektalen Palpation ergab sich ein organüberschreitender Karzinom-verdächtiger Befund, der durch einen deutlich erhöhten PSA-Wert (65 ng/ml) sowie eine transrektale, sonographisch gesteuerte positive Stanzbiopsie der Prostata (10/12) und einen Gleason Score von 8 (4+4) bestätigt wurde (Abb. 1). Es zeigten sich eine Perineuralscheiden-Infiltration und ein Befall der Stanzzylinder von 30-90%. Weitere Staging-Untersuchungen wurden seinerzeit nicht durchgeführt!

Therapie und Verlauf
Im Januar 2003 wurde der Patient operiert. Geplant war eine radikale Prostatatektomie mit ausgedehnter pelviner Lymphadenektomie (pN1: 1/27). Die Operation musste jedoch abgebrochen werden, da der Tumor bereits in die Rektumvorderwand infiltriert war. Es wurde eine subkapsuläre Orchiektomie nach RIBA durchgeführt.

Unmittelbar im Anschluss an die Operation erhielt der Patient bis August 2004 eine adjuvante Chemotherapie mit Estramustinphosphat (3 x 280 mg/Tag). Von März bis Mai 2003 wurde zusätzlich eine perkutane CT-gestützte 3-D-konformale Bestrahlung der Prostata und der pelvinen Lymphabflussbahnen (ad 70,2 Gy) durchgeführt.

Im August 2008 – nach Beendigung der adjuvanten Chemotherapie – lag der PSA-Nadir bei 0,64 ng/ml. Im Dezember 2005 – gut zwei Jahre später – zeigte sich erneut ein PSA-Wert-Anstieg auf 2,73 ng/ml. Nach einem halben Jahr (27.06.2006) lag der PSA-Wert bei 22,4 ng/ml.

Die daraufhin eingeleitet Re-Induktion der Estra-mustinphosphat-Gabe (3x 280 mg/Tag) brachte nur einen kurzzeitigen Erfolg. Der Patient wurde daraufhin im Dezember 2006 erstmals einem Uro-Onkologen vorgestellt, der einen cT4-Tumor mit Blut am Fingerling diagnostizierte. Zu diesem Zeitpunkt klagte der Patient über leichte perineale Schmerzen und Defäkationsschmerzen bei unauffälliger Miktion. Der PSA-Wert betrug 26,5 ng/ml. 0

Die weiteren Untersuchungen – Rektoskopie, Koloskopie, Skelettszintigraphie, CT des Abdomens und des Beckens – zeigten ein ausgedehntes Lokalrezidiv mit Verdacht auf Infiltration in Rektum und Darm. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine ossäre, lymphogene oder viszerale Metastasierung.

Im Beratungsgespräch über das weitere therapeutische Vorgehen entschied sich der Patient gegen einen ausgedehnten operativen Eingriff und für eine systemische Behandlung mit dem Zytostatikum Docetaxel. Unter der Behandlung mit 75 mg/m² Docetaxel, alle drei Wochen, zeigte sich ein deutlicher und kontinuierlicher Abfall des PSA-Wertes von initial 26,5 ng/ml im Januar 2007 auf 3,5 ng/ml im April 2007. Die Chemotherapie wurde daraufhin beendet.

Im August 2007 wiesen deutliche rektale Blutungen und die daraufhin durchgeführte Koloskopie auf ein erneut infiltrierend wachsendes Prostatakarzinom hin, was mittels MRT bestätigt wurde. Der PSA-Wert war mit 60,1 ng/ml deutlich erhöht. Hinweise auf eine lokoregionäre oder ossäre Metastasierung bestanden nicht.

Erneut entscheidet sich der Patient für die Behandlung mit Docetaxel. Er lehnt die vorgeschlagene radikale Operation ebenso ab wie ein experimentelles Vorgehen mit einer molekular getriggerten Therapie. Die im Oktober 2007 gestartete Chemotherapie wird dieses Mal in wöchentlichen Intervallen mit 25 mg/m² Docetaxel durchgeführt.

Erneut kommt es zu einem deutlichen und kontinuierlichen Abfall des PSA-Wertes von ini-tial 104,9 ng/ml (01.10.2007) auf 19,3 ng/ml (15.02.2008). Unter der nachfolgenden Erhaltungstherapie mit Ketokonazol und Hydrokortison, die seit März 2008 durchgeführt wird, ist der PSA-Wert stabil (20 ng/ml ± 4,8 ng/ml).

Quelle:


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