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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. Januar 2008 Klinische Fallstudie 2 - Systemische Chemotherapie eines metastasierten Kolonkarzinoms bei einer Patientin mit terminaler Niereninsuffizienz

Bei einer 58-jährigen Patientin mit terminaler Niereninsuffizienz bei beidseitigen Schrumpfnieren unklarer Genese und langjähriger Dialysetherapie wurde im Jahr 2000 im Rahmen einer Routinekoloskopie ein Kolonpolyp mit Polypenabtragung und Mukosektomie behandelt. Zwei Jahre später mussten erneut mehrere Polypen entfernt werden. 2003 wurde bei einer erneuten Verlaufskontrolle ein Sigmakarzinom diagnostiziert, das operativ entfernt wurde. Histologisch wurde der Primärtumor als ein mittelgradig differenziertes Adenokarzinom im Stadium T1 N0 M0 eingestuft. Auf eine adjuvante Therapie wurde aufgrund des frühen Stadiums verzichtet. Im Dezember 2005 entwickelte die Patientin multiple Raumforderungen in der Leber und wurde in unserer Abteilung vorgestellt.
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Klinischer Untersuchungsbefund
Zur Abklärung der suspekten Metastasen wurde eine sonographisch gesteuerte Leberbiopsie durchgeführt, die histologisch eine Metastasierung des vorbekannten Sigmakarzinoms erbrachte. In der Computertomographie wurden multiple Leber- und Lungenmetastasen diagnostiziert. Laborchemisch waren AP und GGT leicht erhöht; die Retentionsparameter entsprachen der terminalen Niereninsuffizienz. Eine Eigendiurese bestand seit Jahren nicht mehr. Die Patientin war in relativ gutem Allgemeinzustand, jedoch durch die Dialyse und damit einhergehende Komorbiditäten wie Hypertonus und Hyperparathyreoidismus leichtgradig eingeschränkt.

Therapie und Verlauf
Bei nicht resektabler Erkrankung bestand die Indikation zur palliativen Chemotherapie. Zu diesem Zeitpunkt wurde aufgrund der terminalen Niereninsuffizienz eine Therapie mit 2600 mg/m2 5-FU über 24 Stunden i.v. und 500 mg/m2 Folinsäure wöchentlich (AIO-Schema) eingeleitet. Unter der Therapie traten initial anhaltende Diarrhoen auf, die eine Dosisreduktion des 5-FU auf 2000 mg/m2 erforderlich machten. Die Therapie konnte in dieser Dosierung über 6 Monate fortgeführt werden, während der sich in den Verlaufskontrollen durchgehend größenkonstante Befunde zeigten. Nach einer Therapiepause von 6 Monaten entwickelte die Patientin im November 2006 eine Hirndrucksymptomatik, als deren Ursache mehrere Kleinhirnmetastasen diagnostiziert werden mussten. Computertomographisch waren die bekannten Metastasen in Leber und Lunge weiterhin größenkonstant. Die Patientin erhielt daraufhin eine Ganzhirnbestrahlung mit einer Gesamtdosis von 35 Gy.

In einer anschließenden Verlaufskontrolle zeigte sich ausgedehnter Progress der Erkrankung mit neuen Metastasen in Leber, Lungen sowie einer ossären Filia im Bereich der rechten Hüfte mit lytischen Veränderungen des Acetabulums. Bei zunehmender Schmerzsymptomatik und Frakturgefahr in diesem Bereich erfolgte zunächst eine palliative Kurzzeitbestrahlung der Hüfte. Zu diesem Zeitpunkt hielten wir die erneute alleinige Chemotherapie mit 5-FU und Folinsäure nicht für ausreichend effektiv und leiteten eine Therapie mit Irinotecan zunächst als Monotherapie in der Dosis von 50 mg/m2 wöchentlich ein, mit der Absicht, zunächst die Verträglichkeit dieser Substanz zu testen, die Dosis im Verlauf auf die übliche Dosis von 80 mg/m2 wöchentlich zu steigern und mit 5-FU/ Folinsäure zu kombinieren. Die Therapie wurde jeweils einen Tag vor Dialyse ambulant appliziert. Bei Anhebung der Dosis auf 80 mg/m2 entwickelte die Patientin Diarrhoen und abdominelle Krämpfe, so dass zunächst keine weitere Steigerung möglich war, und in den ersten 6 Wochen Irinotecan nur als Monotherapie gegeben werden konnte. Radiologisch zeigte sich die Erkrankung hierunter stabil. Nach vollständiger Rückbildung der abdominellen Toxizitäten wurde die wöchentliche Therapie mit Irinotecan in unveränderter Dosierung von 50 mg/m2 fortgesetzt und kombiniert mit 5-FU (2000 mg/m2) und Folinsäure (200 mg/m2) kombiniert. Unter dieser Kombination traten erneut intermittierend Diarrhoen auf, so dass eine weitere Dosisreduktion von 5-FU auf 1600 mg/m2 erforderlich wurde. Die Kombination führte computertomographisch zu einem Ansprechen im Sinne einer partiellen Remission. Im Verlauf entwickelte die Patientin rezidivierend leichtgradige Leukopenien, die zu Unterbrechungen der Therapie zwangen. Aufgrund der zunehmenden Knochenmarkstoxizität musste die insgesamt sehr gut tolerierte Behandlung nach 8 Monaten pausiert werden. Es ist derzeit geplant, nach zweimonatiger Pause und erneuter Verlaufskontrolle die Therapie bei erneuter Progression wieder aufzunehmen. Die Lebensqualität der Patientin hatte sich unter der Behandlung stetig verbessert. Nach individueller Anpassung der Dosierungen waren im Rahmen der Therapie keine relevanten Toxizitäten aufgetreten.


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