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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Mai 2019 Kasuistik zum mCRC: Partielle Remission mit Ramucirumab/FOLFIRI nach schnellem Progress unter Bevacizumab/FOLFOX ermöglicht Metastasenresektion

Ramucirumab (Cyramza®) ist in Kombination mit FOLFIRI (Irinotecan, Folinsäure, 5-Fluorouracil) für die Zweitlinientherapie des metastasierten Kolorektalkarzinoms (mCRC) zugelassen bei Progress während oder nach vorausgegangener Therapie mit Bevacizumab, Oxaliplatin und einem Fluoropyrimidin (FOLFOX). Der spezifisch gegen den VEGF-Rezeptor 2 gerichtete humane IgG1-Antikörper Ramucirumab ist aufgrund seiner breiten antiangiogenen Wirkung auch nach Vorbehandlung mit Bevacizumab effektiv. In der hier vorgestellten Kasuistik konnte mit Ramucirumab + FOLFIRI nach Progress unter Bevacizumab + FOLFOX eine partielle Remission (PR) der Lungenmetastasen erzielt werden, was eine sekundäre Metastasenresektion ermöglichte.
Vorgeschichte

01/2016: Bei einem 43-jährigen Patienten mit einem Rektumkarzinom in der Anamnese wird eine anteriore Rektumresektion durchgeführt.

02-07/2016: Es folgt eine adjuvante Therapie mit FOLFOX.

08/2016: Im CT ist kein Tumor nachweisbar.

08/2017: Der Patient wird vorstellig mit linksseitigem Thoraxschmerz, der in den linken Arm ausstrahlt. Im Rahmen der Abklärung wird die Diagnose einer pulmonalen Metastasierung des Rektumkarzinoms gestellt.


Diagnose

Gering differenziertes invasives Adenokarzinom des Rektums (pT3 pN2b (9/17) G3 R0 V0 TME Grad 1 CRM 2,3 cm).Pulmonale Metastasierung Z.n. Rektumkarzinom. Mutationen: KRAS mutiert, BRAF wt (Wildtyp), MSS (Mikrosatellitenstabilität)


Erstlinientherapie

08-10/2017: Der Patient erhält eine Erstlinientherapie mit Bevacizumab + FOLFOX bis zum Progress in 10/2017.
 
Abb. 1A), B): 11/2017: Pulmonale Metastasierung des Rektumkarzinoms.
Abb. 1A), B): 11/2017: Pulmonale Metastasierung des Rektumkarzinoms.
 
Abb. 2A), B): 01/2018: PR der Lungenmetastasen nach 2-monatiger Induktionstherapie mit Ramucirumab + FOLFIRI.
Abb. 2A), B): 01/2018: PR der Lungenmetastasen nach 2-monatiger Induktionstherapie mit Ramucirumab + FOLFIRI.



Zweitlinientherapie

10/2017: Bei prinzipiell operabel erscheinender pulmonaler Metastasierung (Abb. 1A, B) wird dem Patienten in Analogie zum Tumorboard-Beschluss zunächst eine 2-monatige Induktionschemotherapie empfohlen.

11/2017-01/2018: Der Patient erhält eine Zweitlinientherapie mit Ramucirumab + FOLFIRI, in deren Verlauf die Tumormarker sinken:  
• CEA: 4,0 → 2,5
• CA19-9: 11,0 → 7,5

01/2018: Eine PR der Lungenmetastasen wird erreicht und die Resektabilität möglich (Abb. 2A, B).

02/2018: Eine sekundäre Metastasektomie wird durchgeführt.


Mit freundlicher Unterstützung von Lilly Deutschland GmbH


 
Sebastian Stinzig
Experten-Kommentar

Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing, Berlin

JOURNAL ONKOLOGIE hat Prof. Dr. -Sebastian Stintzing – seit Januar 2019 neuer Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie am Campus Charité Mitte, Berlin – um seine Einschätzung zu dieser Kasuistik gebeten, in der mit Ramucirumab/FOLFIRI eine partielle Remission erreicht und dadurch eine sekundäre Metastasenresektion ermöglicht wurde.

„Patienten mit (K)RAS-mutiertem Kolorektalkarzinom erhalten in der ersten Therapielinie vorzugsweise eine Chemotherapie in Kombination mit dem gegen vascular endothelial growth factor (VEGF)-A gerichteten monoklonalen Antikörper Bevacizumab. Bei einem Progress kann der Wechsel der Chemotherapie und des Antikörpers ein nochmaliges Ansprechen erzielen.

Ramucirumab ist der einzige antiangiogene Antikörper, der gegen den VEGF-Rezeptor 2 gerichtet ist und daher nicht nur die Bindung von VEGF-A blockiert, sondern auch die von VEGF-C und VEGF-D (1). Das breitere Wirkprofil von Ramucirumab kann eine Erklärung für die Wirksamkeit des Antikörpers auch nach einer Bevacizumab-Vortherapie sein.

In der zulassungsrelevanten klinischen Studie RAISE führte die Hinzunahme von Ramucirumab zu der Chemotherapie zu einer statistisch signifikanten Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit und des progressionsfreien Überlebens (PFS) (2). Das PFS wurde signifikant von 4,5 Monate auf 5,7 Monate durch die Hinzunahme von Ramucirumab verlängert (HR=0,79; p<0,0005) und das Gesamtüberleben (OS) von median 11,7 auf 13,3 Monate. Damit reduzierte sich das Mortalitätsrisiko um 16%.
Die Therapie mit Ramucirumab zusätzlich zu FOLFIRI wurde bei Versagen einer Erstlinientherapie mit Bevacizumab und FOLFOX mit dem höchsten Evidenz- und Empfehlungsgrad in die ESMO Consensus Guidelines aufgenommen (I, A) (3).

Eine prospektive Subgruppenanalyse der RAISE-Studie zeigt, dass auch sog. „rapid progressors“ mit Progress während oder kurz nach Erstlinientherapie, wie in der vorgestellten Kasuistik, von einer Zweitlinientherapie mit Ramucirumab + FOLFIRI einen vergleichbaren Nutzen hatten wie Patienten mit späterem Progress (4). Ihr OS verlängerte sich durch die Addition von Ramucirumab im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie von median 8,0 Monaten auf 10,4 Monate (HR=0,86). Ihr PFS verlängerte sich durch Ramucirumab von 2,9 Monaten auf 5,2 Monate (HR=0,68; p=0,0042). Somit reduzierte sich bei ihnen das relative Sterberisiko um 14%. Gemäß ESMO Consensus Guidelines sollte daher bei „rapid progressors“ unter Bevacizumab-haltiger Erstlinientherapie eine Therapie mit Ramucirumab in Kombination mit FOLFIRI erwogen werden (II, B) (3).

Das Downsizing unter Therapie mit Ramucirumab + FOLFIRI ermöglichte bei dem hier vorgestellten Patienten eine sekundäre Metastasenresektion. Damit konnte seine Prognose deutlich verbessert werden. Bei resektablen Leber- oder Lungenmetastasen liegt die krankheitsfreie Überlebensrate bei bis zu 50% nach 5 Jahren.“


Literatur:
(1) Clarke JM et al. Cancer Treat Rev 2014;40:1065-72.
(2) Tabernero J et al. Lancet Oncol 2015;16:499-508.
(3) Van Cutsem E et al. Ann Oncol 2016;27:1386-1422.
(4) Obermannová R et al. Ann Oncol 2016;27:2082-90.

Dr. rer. nat. Anita Schweiger


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